Форма списка лиц, которым выплачена компенсация страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Приложение к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 ноября 2009 г. N 880н

Форма

                                  СПИСОК
ЛИЦ, КОТОРЫМ ВЫПЛАЧЕНА КОМПЕНСАЦИЯ СТРАХОВЫХ ПРЕМИЙ
ПО ДОГОВОРУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ
ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ

на ____________ 200_ года

___________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)

Периодичность: квартальная, годовая

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦   Фамилия, имя,    ¦   Категория   ¦ Размер выплаченной компенсации ¦
¦п/п¦      отчество      ¦  получателя   ¦       за отчетный период       ¦
¦   ¦                    ¦  компенсации  ¦             (руб.)             ¦
+---+--------------------+---------------+--------------------------------+
¦ 1 ¦         2          ¦       3       ¦               4                ¦
+---+--------------------+---------------+--------------------------------+
¦   ¦                    ¦               ¦                                ¦
+---+--------------------+---------------+--------------------------------+
¦   ¦                    ¦               ¦ИТОГО:                          ¦
----+--------------------+---------------+---------------------------------

Руководитель органа
социальной защиты населения
субъекта Российской Федерации _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер         _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель ___________ _________ _____________________ _________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон)

"__" __________ 200_ г.
МП

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 09.11.2009 № 880н