Форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса, зачисление в резерв составов участковых комиссий, на обработку его персональных данных

Приложение N 1 к Порядку формирования резерва составов участковых комиссий и назначения нового члена участковой комиссии из резерва составов участковых комиссий (в ред. Постановлений ЦИК России от 16.01.2013 N 156/1173-6, от 26.03.2014 N 223/1436-6)

ФОРМА ПИСЬМЕННОГО СОГЛАСИЯ ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА ЕГО НАЗНАЧЕНИЕ ЧЛЕНОМ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ С ПРАВОМ РЕШАЮЩЕГО ГОЛОСА, ЗАЧИСЛЕНИЕ В РЕЗЕРВ СОСТАВОВ УЧАСТКОВЫХ КОМИССИЙ, НА ОБРАБОТКУ ЕГО ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

    В _____________________________________________________________________
(наименование ТИК, избирательной комиссии муниципального
образования, на которую возложены полномочия территориальной
избирательной комиссии)
от гражданина Российской Федерации _______________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
предложенного _____________________________________________________________
(наименование субъекта права внесения предложения)
для   назначения   членом  участковой  избирательной комиссии, зачисления в
резерв составов участковых комиссий.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие  на назначение меня членом участковой избирательной комиссии с
правом решающего голоса избирательного участка  1  (избирательных участков)
2  N _________.

______________________ ____________________.
(подпись)               (дата)

Даю   свое   согласие   на   зачисление  моей кандидатуры в резерв составов
участковых комиссий избирательного участка  1  (избирательных участков)  2
N _________________ территориальной избирательной комиссии (территориальных
избирательных комиссий)  2

______________________ ____________________.
(подпись)              (дата)

В  соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N
152-ФЗ  "О  персональных  данных"  и  в целях реализации законодательства в
области   избирательного   права   и   процесса   в   части   осуществления
избирательными  комиссиями субъектов Российской Федерации, территориальными
избирательными  комиссиями  своих  полномочий  при  внесении  предложения о
назначении  меня  членом  участковой  избирательной  комиссии, зачислении в
резерв составов участковых комиссий даю согласие __________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование избирательной комиссии субъекта Российской Федерации)
расположенной по адресу: _______________________________________________, и
__________________________________________________________________________,
(наименование ТИК, избирательной комиссии муниципального образования,
на которую возложены полномочия территориальной избирательной комиссии)
расположенной по адресу: _________________________________________________,
на автоматизированную, а  также  без  использования  средств  автоматизации
обработку   моих   персональных   данных,  а  именно  совершение  действий,
предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года
N 152-ФЗ "О персональных данных".
Настоящее  согласие  действует  со  дня  его подписания до дня отзыва в
письменной форме.

______________________ _____________________
(подпись)               (дата)

С  положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных
прав  и права  на  участие  в  референдуме  граждан  Российской Федерации",
__________________________________________________________________________,
(наименование закона субъекта Российской Федерации)
регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1
статьи  29  Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и
права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

О себе сообщаю следующие сведения:
Дата рождения "__" "_________" 19__ г. Место рождения ____________________,
имею гражданство Российской Федерации, вид документа ______________________
__________________________________________________________________________,
паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина
(серия, номер и дата выдачи, наименование выдавшего органа)
место работы ______________________________________________________________
(наименование основного места работы или службы, должность,
__________________________________________________________________________,
при их отсутствии - род занятий, является ли государственным либо
муниципальным служащим
сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях:
__________________________________________________________________________,
образование ______________________________________________________________,
(уровень образования, специальность, квалификация
в соответствии с документом, подтверждающим сведения
об образовании и (или) квалификации)
адрес места жительства ____________________________________________________
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской
__________________________________________________________________________,
Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома,
корпус, квартира)
телефон __________________________________________________________________,
(номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)
адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

______________________ _____________________
(подпись)               (дата)

Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.

______________________ _____________________
(подпись)                (дата)

Источник - Постановление ЦИК России от 05.12.2012 № 152/1137-6 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)