Форма отчетности об использовании средств на цели по реализации региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации

Приложение N 2 к Приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 26 ноября 2013 г. N 237

             Форма отчетности об использовании средств на цели
по реализации региональных программ модернизации здравоохранения
субъектов Российской Федерации

Раздел 1. Отчет территориального фонда обязательного медицинского
страхования об использовании средств на цели по реализации
региональных программ модернизации здравоохранения
субъектов Российской Федерации
на 1 _____________ 201_ года

Наименование территориального фонда обязательного
медицинского страхования _______________________

------------
¦   КОДЫ   ¦
+----------+
Форма по КФД ¦          ¦
+----------+
Представляется в Федеральный фонд                         Дата ¦          ¦
обязательного медицинского страхования                         ¦          ¦
до 15 числа месяца, следующего за                              ¦          ¦
отчетным периодом                                              ¦          ¦
+----------+
Периодичность: месячная                                по ОКПО ¦          ¦
+----------+
Единица измерения: руб. (с точностью                   по ОКЕИ ¦   383    ¦
до второго знака после запятой)                                ¦          ¦
------------

---------------------------------------------------------------------------
¦               Наименование показателя               ¦   код   ¦  объем  ¦
¦                                                     ¦ строки  ¦ средств ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦                          1                          ¦    2    ¦    3    ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦Остаток в бюджете территориального фонда             ¦   01    ¦         ¦
¦обязательного медицинского страхования средств       ¦         ¦         ¦
¦бюджета Федерального фонда обязательного медицинского¦         ¦         ¦
¦страхования на начало отчетного года                 ¦         ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦Остаток средств бюджета Федерального фонда           ¦   02    ¦         ¦
¦обязательного медицинского страхования в субъекте    ¦         ¦         ¦
¦Российской Федерации на начало отчетного года, всего,¦         ¦         ¦
¦в том числе:                                         ¦         ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦  из них средств, использованных не по целевому      ¦  02.1   ¦         ¦
¦назначению                                           ¦         ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦Поступило средств в бюджет территориального фонда    ¦   03    ¦         ¦
¦обязательного медицинского страхования из бюджета    ¦         ¦         ¦
¦Федерального фонда обязательного медицинского        ¦         ¦         ¦
¦страхования                                          ¦         ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦Направлено   средств   бюджета   Федерального   фонда¦   04    ¦         ¦
¦обязательного  медицинского  страхования  из  бюджета¦         ¦         ¦
¦территориального  фонда  обязательного   медицинского¦         ¦         ¦
¦страхования в бюджет субъекта Российской Федерации   ¦         ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦Возвращено средств в бюджет субъекта Российской      ¦   05    ¦         ¦
¦Федерации, всего,                                    ¦         ¦         ¦
¦в том числе:                                         ¦         ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦ средств бюджета Федерального фонда обязательного    ¦  05.1   ¦         ¦
¦ медицинского страхования, в том числе:              ¦         ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦  неиспользованных средств                           ¦ 05.1.1  ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦   из них средств прошлых лет                        ¦05.1.1.1 ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦  средств, использованных не по целевому назначению  ¦ 05.1.2  ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦   из них средств прошлых лет                        ¦05.1.2.1 ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦ средств бюджета субъекта Российской Федерации       ¦  05.2   ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦  из них средств, использованных не по целевому      ¦ 05.2.1  ¦         ¦
¦  назначению                                         ¦         ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦Возвращено средств бюджета Федерального фонда        ¦   06    ¦         ¦
¦обязательного медицинского страхования в бюджет      ¦         ¦         ¦
¦территориального фонда обязательного медицинского    ¦         ¦         ¦
¦страхования из бюджета субъекта Российской Федерации,¦         ¦         ¦
¦всего,                                               ¦         ¦         ¦
¦в том числе:                                         ¦         ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦  неиспользованных средств                           ¦  06.1   ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦   из них средств прошлых лет                        ¦ 06.1.1  ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦  средств, использованных не по целевому назначению  ¦  06.2   ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦   из них средств прошлых лет                        ¦ 06.2.1  ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦Возвращено средств бюджета Федерального фонда        ¦   07    ¦         ¦
¦обязательного медицинского страхования в бюджет      ¦         ¦         ¦
¦Федерального фонда обязательного медицинского        ¦         ¦         ¦
¦страхования из бюджета территориального фонда        ¦         ¦         ¦
¦обязательного медицинского страхования, всего,       ¦         ¦         ¦
¦в том числе:                                         ¦         ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦  неиспользованных средств                           ¦  07.1   ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦   из них средств прошлых лет                        ¦ 07.1.1  ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦  средств, использованных не по целевому назначению  ¦  07.2   ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦   из них средств прошлых лет                        ¦ 07.2.1  ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦Направлено средств из бюджета субъекта Российской    ¦   08    ¦         ¦
¦Федерации получателям, всего,                        ¦         ¦         ¦
¦в том числе:                                         ¦         ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦ средств бюджета Федерального фонда обязательного    ¦  08.1   ¦         ¦
¦ медицинского страхования                            ¦         ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦ средств бюджета субъекта Российской Федерации       ¦  08.2   ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦Израсходовано средств в субъекте Российской          ¦   09    ¦         ¦
¦Федерации, всего,                                    ¦         ¦         ¦
¦в том числе:                                         ¦         ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦ средств бюджета Федерального фонда обязательного    ¦  09.1   ¦         ¦
¦ медицинского страхования, всего                     ¦         ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦  из них оплачено по контрактам за выполненные работы¦ 09.1.1  ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦ средств бюджета субъекта Российской Федерации,      ¦  09.2   ¦         ¦
¦ всего,                                              ¦         ¦         ¦
¦ в том числе:                                        ¦         ¦         ¦
------------------------------------------------------+---------+----------

Раздел 2. Отчет уполномоченного органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации об использовании средств на цели
по реализации региональных программ модернизации здравоохранения
субъектов Российской Федерации
на 1 _____________ 201_ года

Наименование уполномоченного органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации _______________

------------
¦   КОДЫ   ¦
+----------+
Форма по КФД ¦          ¦
+----------+
Представляется в территориальный фонд                     Дата ¦          ¦
обязательного медицинского страхования                         ¦          ¦
до 10 числа месяца, следующего за                              ¦          ¦
отчетным периодом                                              ¦          ¦
+----------+
Периодичность: месячная                                по ОКПО ¦          ¦
+----------+
Единица измерения: руб. (с точностью                   по ОКЕИ ¦   383    ¦
до второго знака после запятой)                                ¦          ¦
------------

---------------------------------------------------------------------------
¦               Наименование показателя               ¦   код   ¦  объем  ¦
¦                                                     ¦ строки  ¦ средств ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦                          1                          ¦    2    ¦    3    ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦Остаток средств бюджета Федерального фонда           ¦   01    ¦         ¦
¦обязательного медицинского страхования в субъекте    ¦         ¦         ¦
¦Российской Федерации на начало отчетного года,       ¦         ¦         ¦
¦всего,                                               ¦         ¦         ¦
¦в том числе:                                         ¦         ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦  из них средств, использованных не по целевому      ¦  01.1   ¦         ¦
¦  назначению                                         ¦         ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦Поступило   средств   бюджета   Федерального    фонда¦   02    ¦         ¦
¦обязательного  медицинского  страхования   в   бюджет¦         ¦         ¦
¦субъекта    Российской    Федерации    из     бюджета¦         ¦         ¦
¦территориального  фонда  обязательного   медицинского¦         ¦         ¦
¦страхования                                          ¦         ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦Направлено средств из бюджета субъекта Российской    ¦   03    ¦         ¦
¦Федерации, всего,                                    ¦         ¦         ¦
¦в том числе:                                         ¦         ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦  средств бюджета Федерального фонда обязательного   ¦  03.1   ¦         ¦
¦  медицинского страхования                           ¦         ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦  средств бюджета субъекта Российской Федерации      ¦  03.2   ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦Израсходовано средств в субъекте Российской          ¦   04    ¦         ¦
¦Федерации, всего,                                    ¦         ¦         ¦
¦в том числе:                                         ¦         ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦  средств бюджета Федерального фонда обязательного   ¦  04.1   ¦         ¦
¦  медицинского страхования, всего                    ¦         ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦   из них оплачено по контрактам за выполненные      ¦ 04.1.1  ¦         ¦
¦   работы                                            ¦         ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦  средств бюджета субъекта Российской Федерации,     ¦  04.2   ¦         ¦
¦  всего,                                             ¦         ¦         ¦
¦  в том числе:                                       ¦         ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦   на проектирование                                 ¦ 04.2.1  ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦    из них оплачено по контрактам за выполненные     ¦04.2.1.1 ¦         ¦
¦    работы                                           ¦         ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦   на строительство                                  ¦ 04.2.2  ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦    из них оплачено по контрактам за выполненные     ¦04.2.2.1 ¦         ¦
¦    работы                                           ¦         ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦   на ввод в эксплуатацию                            ¦ 04.2.3  ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦    из них оплачено по контрактам за выполненные     ¦04.2.3.1 ¦         ¦
¦    работы                                           ¦         ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦Восстановлено средств бюджета Федерального фонда     ¦   05    ¦         ¦
¦обязательного медицинского страхования,              ¦         ¦         ¦
¦использованных не по целевому назначению, всего, в   ¦         ¦         ¦
¦том числе:                                           ¦         ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦  неиспользованных средств                           ¦  05.1   ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦    из них средств прошлых лет                       ¦ 05.1.1  ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦  средств, использованных не по целевому назначению  ¦  05.2   ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦    из них средств прошлых лет                       ¦ 05.2.1  ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦Возвращено средств в бюджет субъекта Российской      ¦   06    ¦         ¦
¦Федерации, всего,                                    ¦         ¦         ¦
¦в том числе:                                         ¦         ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦  средств бюджета Федерального фонда обязательного   ¦  06.1   ¦         ¦
¦  медицинского страхования, в том числе:             ¦         ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦   неиспользованных средств                          ¦ 06.1.1  ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦    из них средств прошлых лет                       ¦06.1.1.1 ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦   средств, использованных не по целевому назначению ¦ 06.1.2  ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦    из них средств прошлых лет                       ¦06.1.2.1 ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦  средств бюджета субъекта Российской Федерации      ¦  06.2   ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦   из них средств, использованных не по целевому     ¦ 06.2.1  ¦         ¦
¦   назначению                                        ¦         ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦Возвращено средств бюджета Федерального фонда        ¦   07    ¦         ¦
¦обязательного медицинского страхования из бюджета    ¦         ¦         ¦
¦субъекта Российской Федерации в бюджет               ¦         ¦         ¦
¦территориального фонда обязательного медицинского    ¦         ¦         ¦
¦страхования, всего,                                  ¦         ¦         ¦
¦в том числе:                                         ¦         ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦   неиспользованных средств                          ¦  07.1   ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦    из них средств прошлых лет                       ¦ 07.1.1  ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦   средств, использованных не по целевому назначению ¦  07.2   ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦    из них средств прошлых лет                       ¦ 07.2.1  ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦Остаток средств в субъекте Российской Федерации на   ¦   08    ¦         ¦
¦конец отчетного периода, всего,                      ¦         ¦         ¦
¦в том числе:                                         ¦         ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦  средств бюджета Федерального фонда обязательного   ¦  08.1   ¦         ¦
¦  медицинского страхования                           ¦         ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦   из них средств, использованных не по целевому     ¦ 08.1.1  ¦         ¦
¦   назначению                                        ¦         ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦  средств бюджета субъекта Российской Федерации      ¦  08.2   ¦         ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦   из них средств, использованных не по целевому     ¦ 08.2.1  ¦         ¦
¦   назначению                                        ¦         ¦         ¦
------------------------------------------------------+---------+----------

Справочно:
(9)   утвержденные  в  бюджете  субъекта  Российской  Федерации   бюджетные
назначения  по  средствам  бюджета субъекта Российской Федерации на текущий
финансовый год, всего ________________ (руб.)

(10)  доведено  лимитов  бюджетных  обязательств   по   средствам   бюджета
субъекта  Российской  Федерации  до  уполномоченного  органа исполнительной
власти  субъекта  Российской  Федерации  на  текущий  финансовый год, всего
________________ (руб.)

Руководитель      ___________________    ______________________________
(подпись)              (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер ___________________    ______________________________
(подпись)              (расшифровка подписи)

Исполнитель - ____________  _________    ______________________________
(должность)  (подпись)        (расшифровка подписи)

"__" ___________ 201_ г.
(дата составления)

Источник - Приказ ФФОМС от 26.11.2013 № 237