Форма отчетности о заработной плате работников медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования

Приложение N 1 к Приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 26 марта 2013 г. N 65

        Форма отчетности о заработной плате работников медицинских
организаций в сфере обязательного медицинского страхования
(периодичность предоставления сведений - ежемесячно)
за _______________ 20__ год

_________________________________________________________________
(наименование субъекта отчетности)

Таблица 1. Среднесписочная численность работников
медицинской организации

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦    Должности     ¦   Код    ¦      Среднесписочная численность работников медицинской организации, человек      ¦
¦    работников    ¦  строки  +-----------------------------------------------------------------------------------+
¦   медицинских    ¦          ¦    всего    ¦в т.ч.       ¦        по условиям оказания медицинской помощи        ¦
¦   организаций    ¦          ¦             ¦работников,  +-------------------------------------------------------+
¦                  ¦          ¦             ¦участвующих в¦ амбулаторно ¦  в дневном  ¦ стационарно ¦     вне     ¦
¦                  ¦          ¦             ¦реализации   ¦             ¦ стационаре  ¦             ¦ медицинской ¦
¦                  ¦          ¦             ¦территориаль-¦             ¦             ¦             ¦ организации ¦
¦                  ¦          ¦             ¦ной программы¦             ¦             ¦             ¦             ¦
¦                  ¦          ¦             ¦обязательного¦             ¦             ¦             ¦             ¦
¦                  ¦          ¦             ¦медицинского ¦             ¦             ¦             ¦             ¦
¦                  ¦          ¦             ¦страхования  ¦             ¦             ¦             ¦             ¦
¦                  ¦          +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+
¦                  ¦          ¦отчет-¦преды-¦отчет-¦преды-¦отчет-¦преды-¦отчет-¦преды-¦отчет-¦преды-¦отчет-¦преды-¦
¦                  ¦          ¦ный   ¦дущий ¦ный   ¦дущий ¦ный   ¦дущий ¦ный   ¦дущий ¦ный   ¦дущий ¦ный   ¦дущий ¦
¦                  ¦          ¦период¦год   ¦период¦год   ¦период¦год   ¦период¦год   ¦период¦год   ¦период¦год   ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦        А         ¦    Б     ¦  1   ¦  2   ¦  3   ¦  4   ¦  5   ¦  6   ¦  7   ¦  8   ¦  9   ¦  10  ¦  11  ¦  12  ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Всего             ¦    01    ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ в том числе:     ¦   01.1   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ врачи (кроме     ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ зубных), включая ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ руководителей    ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ структурных      ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ подразделений -  ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ всего            ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦  в том числе:    ¦  01.1.1  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  терапевты       ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  участковые      ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦  педиатры        ¦  01.1.2  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  участковые      ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦  врачи общей     ¦  01.1.3  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  практики        ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  (семейные)      ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦  другие врачи-   ¦  01.1.4  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  специалисты     ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ Средний          ¦   01.2   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ медицинский      ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ (фармацевтичес-  ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ кий) персонал,   ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ включая зубных   ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ врачей - всего   ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦  в том числе:    ¦  01.2.1  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  средний         ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  медицинский     ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  персонал,       ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  включая зубных  ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  врачей          ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦   из них:        ¦ 01.2.1.1 ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦   медицинские    ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦   сестры         ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦  средний         ¦  01.2.2  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  фармацевтический¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  персонал        ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ Младший          ¦   01.3   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ медицинский      ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ (фармацевтичес-  ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ кий) персонал    ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ Руководители     ¦   01.4   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ медицинских      ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ организаций      ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ Работники,       ¦   01.5   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ имеющие высшее   ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ фармацевтическое ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ или иное высшее  ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ образование,     ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ предоставляющие  ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ медицинские      ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ услуги           ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ (обеспечивающие  ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ предоставление   ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ медицинских      ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ услуг)           ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ Прочий персонал  ¦   01.6   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Работники         ¦    02    ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦медицинской       ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦организации,      ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦работающие в      ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦сельской местности¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦- всего           ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ в том числе:     ¦   02.1   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ врачи - всего    ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦  в том числе:    ¦  02.1.1  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  во врачебных    ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  амбулаториях    ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦  в офисах врачей ¦  02.1.2  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  общей практики  ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ средний          ¦   02.2   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ медицинский      ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ персонал - всего ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦  в том числе:    ¦  02.2.1  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  во врачебных    ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  амбулаториях    ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦  в фельдшерско-  ¦  02.2.2  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  акушерских      ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  пунктах         ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦  в фельдшерских  ¦  02.2.3  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  пунктах         ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦  в офисах врачей ¦  02.2.4  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  общей практики  ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
-------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------

Таблица 2. Фонд начисленной заработной платы
работников списочного состава медицинской организации

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦    Должности     ¦   Код    ¦                            Фонд начисленной заработной                            ¦
¦    работников    ¦  строки  ¦     платы работников списочного состава медицинской организации, тыс. рублей      ¦
¦   медицинских    ¦          +-----------------------------------------------------------------------------------+
¦   организаций    ¦          ¦    всего    ¦ в том числе ¦        по условиям оказания медицинской помощи        ¦
¦                  ¦          ¦             ¦  средства   +-------------------------------------------------------+
¦                  ¦          ¦             ¦обязательного¦ амбулаторно ¦  в дневном  ¦ стационарно ¦     вне     ¦
¦                  ¦          ¦             ¦медицинского ¦             ¦ стационаре  ¦             ¦ медицинской ¦
¦                  ¦          ¦             ¦ страхования ¦             ¦             ¦             ¦ организации ¦
¦                  ¦          +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+
¦                  ¦          ¦отчет-¦преды-¦отчет-¦преды-¦отчет-¦преды-¦отчет-¦преды-¦отчет-¦преды-¦отчет-¦преды-¦
¦                  ¦          ¦ный   ¦дущий ¦ный   ¦дущий ¦ный   ¦дущий ¦ный   ¦дущий ¦ный   ¦дущий ¦ный   ¦дущий ¦
¦                  ¦          ¦период¦год   ¦период¦год   ¦период¦год   ¦период¦год   ¦период¦год   ¦период¦год   ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦         А        ¦     Б    ¦  1   ¦  2   ¦  3   ¦  4   ¦  5   ¦  6   ¦  7   ¦  8   ¦  9   ¦  10  ¦  11  ¦  12  ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Всего             ¦    01    ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ в том числе:     ¦   01.1   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ врачи (кроме     ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ зубных), включая ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ руководителей    ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ структурных      ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ подразделений -  ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ всего            ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦  в том числе:    ¦  01.1.1  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  терапевты       ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  участковые      ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦  педиатры        ¦  01.1.2  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  участковые      ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦  врачи общей     ¦  01.1.3  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  практики        ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  (семейные)      ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦  другие врачи-   ¦  01.1.4  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  специалисты     ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ Средний          ¦   01.2   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ медицинский      ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ (фармацевтичес-  ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ кий) персонал,   ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ включая зубных   ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ врачей - всего   ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦  в том числе:    ¦  01.2.1  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  средний         ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  медицинский     ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  персонал,       ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  включая зубных  ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  врачей          ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦   из них:        ¦ 01.2.1.1 ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦   медицинские    ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦   сестры         ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦  средний         ¦  01.2.2  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  фармацевтический¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  персонал        ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ Младший          ¦   01.3   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ медицинский      ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ (фармацевтичес-  ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ кий) персонал    ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ Руководители     ¦   01.4   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ медицинских      ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ организаций      ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ Работники,       ¦   01.5   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ имеющие высшее   ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ фармацевтическое ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ или иное высшее  ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ образование,     ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ предоставляющие  ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ медицинские      ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ услуги           ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ (обеспечивающие  ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ предоставление   ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ медицинских      ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ услуг)           ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ Прочий персонал  ¦   01.6   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Работники         ¦    02    ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦медицинской       ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦организации,      ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦работающие в      ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦сельской          ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦местности - всего ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ в том числе:     ¦   02.1   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ врачи - всего    ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦  в том числе:    ¦  02.1.1  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  во врачебных    ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  амбулаториях    ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦  в офисах врачей ¦  02.1.2  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  общей практики  ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ средний          ¦   02.2   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ медицинский      ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ персонал - всего ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦  в том числе:    ¦  02.2.1  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  во врачебных    ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  амбулаториях    ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦  в фельдшерско-  ¦  02.2.2  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  акушерских      ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  пунктах         ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦  в фельдшерских  ¦  02.2.3  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  пунктах         ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦  в офисах врачей ¦  02.2.4  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  общей практики  ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
-------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------

Таблица 3. Среднемесячная начисленная заработная плата
работников списочного состава медицинской организации

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦    Должности     ¦Код строки¦     Среднемесячная начисленная заработная плата работников списочного состава     ¦
¦   работников     ¦          ¦                       медицинской организации, тыс. рублей                        ¦
¦   медицинских    ¦          +-----------------------------------------------------------------------------------+
¦   организаций    ¦          ¦    всего    ¦ в том числе ¦        по условиям оказания медицинской помощи        ¦
¦                  ¦          ¦             ¦  средства   +-------------------------------------------------------+
¦                  ¦          ¦             ¦обязательного¦ амбулаторно ¦  в дневном  ¦ стационарно ¦     вне     ¦
¦                  ¦          ¦             ¦медицинского ¦             ¦ стационаре  ¦             ¦ медицинской ¦
¦                  ¦          ¦             ¦ страхования ¦             ¦             ¦             ¦ организации ¦
¦                  ¦          +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+
¦                  ¦          ¦отчет-¦преды-¦отчет-¦преды-¦отчет-¦преды-¦отчет-¦преды-¦отчет-¦преды-¦отчет-¦преды-¦
¦                  ¦          ¦ный   ¦дущий ¦ный   ¦дущий ¦ный   ¦дущий ¦ный   ¦дущий ¦ный   ¦дущий ¦ный   ¦дущий ¦
¦                  ¦          ¦период¦год   ¦период¦год   ¦период¦год   ¦период¦год   ¦период¦год   ¦период¦год   ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦        А         ¦     Б    ¦  1   ¦  2   ¦  3   ¦  4   ¦  5   ¦  6   ¦  7   ¦  8   ¦  9   ¦  10  ¦  11  ¦  12  ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Всего             ¦    01    ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ в том числе:     ¦   01.1   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ врачи (кроме     ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ зубных), включая ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ руководителей    ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ структурных      ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ подразделений -  ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ всего            ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦  в том числе:    ¦  01.1.1  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  терапевты       ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  участковые      ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦  педиатры        ¦  01.1.2  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  участковые      ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦  врачи общей     ¦  01.1.3  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  практики        ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  (семейные)      ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦  другие врачи-   ¦  01.1.4  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  специалисты     ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ Средний          ¦   01.2   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ медицинский      ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ (фармацевтичес-  ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ кий) персонал,   ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ включая зубных   ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ врачей - всего   ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦  в том числе:    ¦  01.2.1  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  средний         ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  медицинский     ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  персонал,       ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  включая зубных  ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  врачей          ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦   из них:        ¦ 01.2.1.1 ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦   медицинские    ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦   сестры         ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦  средний         ¦  01.2.2  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  фармацевтический¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  персонал        ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ Младший          ¦   01.3   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ медицинский      ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ (фармацевтичес-  ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ кий) персонал    ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ Руководители     ¦   01.4   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ медицинских      ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ организаций      ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ Работники,       ¦   01.5   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ имеющие высшее   ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ фармацевтичес-   ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ кое или иное     ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ высшее           ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ образование,     ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ предоставляющие  ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ медицинские      ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ услуги           ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ (обеспечивающие  ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ предоставление   ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ медицинских      ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ услуг)           ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ Прочий персонал  ¦   01.6   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Работники         ¦     02   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦медицинской       ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦организации,      ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦работающие в      ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦сельской          ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦местности - всего ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ в том числе:     ¦   02.1   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ врачи - всего    ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦  в том числе:    ¦  02.1.1  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  во врачебных    ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  амбулаториях    ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦  в офисах врачей ¦  02.1.2  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  общей практики  ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ средний          ¦   02.2   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ медицинский      ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦ персонал - всего ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦  в том числе:    ¦  02.2.1  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  во врачебных    ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  амбулаториях    ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦  в фельдшерско-  ¦  02.2.2  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  акушерских      ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  пунктах         ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦  в фельдшерских  ¦  02.2.3  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  пунктах         ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
+------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦  в офисах врачей ¦  02.2.4  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
¦  общей практики  ¦          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
-------------------+----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------

Руководитель         ___________ _______________________
(подпись)   (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер    ___________ _______________________
(подпись)   (расшифровка подписи)

Исполнитель          ___________ _______________________ __________________
(подпись)   (расшифровка подписи)    телефон, адрес
электронной почты

"__" ___________ 20__ года
(дата составления)

Источник - Приказ ФФОМС от 26.03.2013 № 65