Форма отчета о всероссийской (региональной) государственной лотерее

Приложение к Приказу Министерства финансов Российской Федерации от 26.04.2012 N 53н

                               Форма отчета
о всероссийской (региональной) государственной лотерее

за __ квартал ____ г. (за ____ год)

(Срок представления годового отчета - до 25 марта года,
следующего за отчетным годом, квартального отчета - до 25 числа
месяца, следующего за отчетным кварталом)

Организатор лотереи __________________________________________
Оператор лотереи _____________________________________________
Наименование лотереи _________________________________________
Государственный регистрационный номер лотереи ________________

---------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦                   Показатели                   ¦      ¦ Отчетность ¦
¦п/п ¦                                                ¦      ¦            ¦
+----+------------------------------------------------+------+------------+
¦ 1  ¦Количество изготовленных лотерейных билетов     ¦      ¦  Годовая   ¦
¦    ¦(квитанций, иных документов), в том числе:      ¦      ¦Квартальная ¦
¦    ¦                                                ¦      ¦            ¦
¦    ¦по выпускам (тиражам) (тыс. шт.)                ¦      ¦            ¦
+----+------------------------------------------------+------+------------+
¦ 2  ¦Количество распространенных лотерейных билетов  ¦      ¦  Годовая   ¦
¦    ¦(квитанций, иных документов), в том числе:      ¦      ¦Квартальная ¦
¦    ¦                                                ¦      ¦            ¦
¦    ¦по выпускам (тиражам) (тыс. шт.)                ¦      ¦            ¦
+----+------------------------------------------------+------+------------+
¦ 3  ¦Выручка от проведения лотереи, в том числе:     ¦      ¦  Годовая   ¦
¦    ¦                                                ¦      ¦Квартальная ¦
¦    ¦по выпускам (тиражам) (тыс. руб.)               ¦      ¦            ¦
+----+------------------------------------------------+------+------------+
¦ 4  ¦Сформированный призовой фонд, в том числе:      ¦      ¦  Годовая   ¦
¦    ¦по выпускам (тиражам)                           ¦      ¦Квартальная ¦
¦    ¦                                                ¦      ¦            ¦
¦    ¦тыс. руб.                                       ¦      ¦            ¦
¦    ¦                                                ¦      ¦            ¦
¦    ¦в % от выручки от проведения лотереи            ¦      ¦            ¦
+----+------------------------------------------------+------+------------+
¦ 5  ¦Фактически выплаченный призовой фонд, в том     ¦      ¦  Годовая   ¦
¦    ¦числе:                                          ¦      ¦Квартальная ¦
¦    ¦по выпускам (тиражам)                           ¦      ¦            ¦
¦    ¦                                                ¦      ¦            ¦
¦    ¦тыс. руб.                                       ¦      ¦            ¦
¦    ¦                                                ¦      ¦            ¦
¦    ¦в % от выручки от проведения лотереи            ¦      ¦            ¦
+----+------------------------------------------------+------+------------+
¦ 6  ¦Количество невостребованных выигрышей (тыс. шт.)¦      ¦  Годовая   ¦
+----+------------------------------------------------+------+------------+
¦ 7  ¦Сумма невостребованных выигрышей                ¦      ¦  Годовая   ¦
¦    ¦                                                ¦      ¦            ¦
¦    ¦тыс. руб.                                       ¦      ¦            ¦
¦    ¦                                                ¦      ¦            ¦
¦    ¦в % от выручки от проведения лотереи            ¦      ¦            ¦
+----+------------------------------------------------+------+------------+
¦ 8  ¦Размер целевых отчислений, определенный         ¦      ¦  Годовая   ¦
¦    ¦государственным контрактом (в % от выручки от   ¦      ¦Квартальная ¦
¦    ¦проведения лотереи)                             ¦      ¦            ¦
+----+------------------------------------------------+------+------------+
¦ 9  ¦Перечислено целевых отчислений в федеральный    ¦      ¦  Годовая   ¦
¦    ¦бюджет (бюджет субъекта Российской Федерации)   ¦      ¦Квартальная ¦
¦    ¦(тыс. руб.)                                     ¦      ¦            ¦
-----+------------------------------------------------+------+-------------

Руководитель организации - оператора лотереи
___________________________ (Ф.И.О.)             М.П.

Источник - Приказ Минфина России от 26.04.2012 № 53н (с изменениями и дополнениями на 2013 год)