Форма извещения об исключении сведений из регионального сегмента Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности

Приложение N 3 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 ноября 2012 г. N 950н

ФОРМА ИЗВЕЩЕНИЯ ОБ ИСКЛЮЧЕНИИ СВЕДЕНИЙ ИЗ РЕГИОНАЛЬНОГО СЕГМЕНТА ФЕДЕРАЛЬНОГО РЕГИСТРА ЛИЦ, СТРАДАЮЩИХ ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИМИ И ХРОНИЧЕСКИМИ ПРОГРЕССИРУЮЩИМИ РЕДКИМИ (ОРФАННЫМИ) ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, ПРИВОДЯЩИМИ К СОКРАЩЕНИЮ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЖИЗНИ ГРАЖДАН ИЛИ ИХ ИНВАЛИДНОСТИ

    ______________________________________
(наименование медицинской организации)
______________________________________
(адрес)

код медицинской    -----------------------
организации        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
по ОКПО, по ОГРН   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Извещение
об исключении сведений из регионального сегмента
Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими
и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными)
заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности
жизни граждан или их инвалидности

1. Фамилия, имя, отчество:
___________________________________________________________________________
(заполняется печатными буквами)
2. Фамилия, данная при рождении: __________________________________________
-----          -----          ---------
3. Дата рождения: ¦ ¦ ¦ число    ¦ ¦ ¦ месяц    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ год
--+--          --+--          --+-+-+--
---   ---
4. Пол:     М ¦ ¦ Ж ¦ ¦
---   ---
5.  Код  территории адреса места  жительства  больного  по  Общероссийскому
классификатору административно-территориальных образований:
-----------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
6.  Сведения   об   инвалидности:  ребенок-инвалид  - 1,  I группа - 2,  II
группа - 3, III группа - 4, нет - 5 (в случае установления);
___________________________________________________________________________
7.  Серия,  номер паспорта (свидетельства  о  рождении)  или  удостоверения
личности, дата выдачи указанных документов:
___________________________________________________________________________
(наименование)
серия _____________ номер _____________ выдан "__" ______________ ____ года
___________________________________________________________________________
(кем выдан)
-----------------------------------------
8. Серия и номер ОМС: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
9. Наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис  ОМС  1
___________________________________________________________________________
10. Диагноз заболевания (состояние):
___________________________________________________________________________
-----------
11. Код заболевания по МКБ  2 : ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+--
12. Страховой номер индивидуального  лицевого счета в системе обязательного
пенсионного страхования (при наличии):
------- ------- ------- -----
¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦
--+-+-- --+-+-- --+-+-- --+--
13. Обоснование для исключения (указать причину): _________________________
___________________________________________________________________________

Врач, выдавший направление ____________________________     _______________
(фамилия, имя, отчество)          (подпись)

Руководитель медицинской организации: __________________________ __________
(фамилия, имя, отчество)  (подпись)

-----         -----         ---------
Дата выдачи направления: число ¦ ¦ ¦   месяц ¦ ¦ ¦     год ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+--         --+--         --+-+-+--

М.П.

Источник - Приказ Минздрава России от 19.11.2012 № 950н