Форма фиксации данных о параметрах подаваемой холодной питьевой воды, полученных с использованием средств измерений (приложение к договору на отпуск холодной питьевой воды и прием сточных вод)

Приложение N 3 к Договору на отпуск холодной питьевой воды и прием сточных вод N ______________________________ от "_____" __________ 200__ г.

                                   ФОРМА
ФИКСАЦИИ ДАННЫХ О ПАРАМЕТРАХ ПОДАВАЕМОЙ ХОЛОДНОЙ ПИТЬЕВОЙ
ВОДЫ, ПОЛУЧЕННЫХ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СРЕДСТВ ИЗМЕРЕНИЙ

Дата производства измерений: "__" ____ 200__ г., время: ___ часов, ___ мин.
Дата заполнения формы: "___" ______ 200 __ г., время: ___ часов, _____ мин.
Место расположения прибора учета __________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес жилого дома, номер и место расположения прибора учета и т.п.)

---------------------------------------------------------------------------
¦N   ¦Наименование измеряемых    ¦Измеренные параметры   ¦Примечания      ¦
¦п/п ¦параметров                 ¦холодной питьевой воды ¦                ¦
¦    ¦                           +-----------------------+                ¦
¦    ¦                           ¦Ед. изм.  ¦Значение    ¦                ¦
¦    ¦                           ¦          ¦измеряемых  ¦                ¦
¦    ¦                           ¦          ¦параметров  ¦                ¦
+----+---------------------------+----------+------------+----------------+
¦    ¦                           ¦          ¦            ¦                ¦
+----+---------------------------+----------+------------+----------------+
¦    ¦                           ¦          ¦            ¦                ¦
+----+---------------------------+----------+------------+----------------+
¦    ¦                           ¦          ¦            ¦                ¦
-----+---------------------------+----------+------------+-----------------

Подписи сторон:
Управляющая организация
_______________________
(подпись, печать)

Подписи лиц, присутствующих при производстве измерений:
Организация _______________________________________________________________
(наименование организации)
___________________________________________________________________________
(должность представителя организации)
______________________________________________   __________________________
(ФИО)                                     (подпись)
Организация _______________________________________________________________
(наименование организации)
___________________________________________________________________________
(должность представителя организации)
______________________________________________   __________________________
(ФИО)                                     (подпись)

Источник - Распоряжение ДЖКХиБ г. Москвы от 03.09.2010 № 05-14-316/0