Форма бланка заявления на проведение гигиенической оценки хозяйственной и иной деятельности, работ, услуг

Приложение 4 к Приказу Центра госсанэпиднадзора в г. Москве от 6 мая 2000 г. N 77

                                ФОРМА
БЛАНКА ЗАЯВЛЕНИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ
ХОЗЯЙСТВЕННОЙ И ИНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, РАБОТ, УСЛУГ

Главному врачу
Центра госсанэпиднадзора
в _________________________
(наименование территории)

___________________________
(Ф.И.О.)

Зарегистрировано в реестре "___"______ ____ г. N ____ ________________
(подпись
регистратора,
Ф.И.О.)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу   провести   гигиеническую   оценку   хозяйственной  и иной
деятельности, работ, услуг, представляющих потенциальную опасность для
человека.

Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя ______________________________________________________
_____________________________________________________________________,
юридический адрес ____________________________________________________
_____________________________________________________________________,
фактический адрес ____________________________________________________
_____________________________________________________________________,
банковские реквизиты (ИНН) __________________________________________,
номер телефона, факса _______________________________________________,
объект ______________________________________________________________,
(наименование (тип) объекта)

адрес объекта _______________________________________________________,
(административный округ, адрес объекта)

вид деятельности (работ, услуг): _____________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Заявитель  ознакомлен  с обязательными санитарно - гигиеническими
условиями,    необходимыми   при   проведении   гигиенической   оценки
хозяйственной  и иной  деятельности,   работ,   услуг,  представляющих
потенциальную опасность для человека.
Заявитель   обязуется   оплатить   все   расходы   за  проведение
гигиенической оценки,  в т.ч.  лабораторных и инструментальных методов
обследования   и  др.,   а   также  дополнительно  назначенных  в ходе
проведения гигиенической оценки.

К заявлению прилагаются копии документов:
1. ______________________________________________________________
2. ______________________________________________________________
3. ______________________________________________________________
4. ______________________________________________________________

Примечания ______________________________________________________

____________________________________       _______________
(Ф.И.О., должность руководителя)            (подпись)
М.П.

Источник - Приказ ЦГСЭН в г. Москве от 06.05.2000 № 77