Запрос (заявление) о предоставлении государственной услуги "Выдача свидетельства об аккредитации граждан и организаций, привлекаемых Комитетом ветеринарии города Москвы к проведению мероприятий по надзору"

Приложение к Административному регламенту предоставления государственной услуги в городе Москве "Выдача свидетельства об аккредитации граждан и организаций, привлекаемых Комитетом ветеринарии города Москвы к проведению мероприятий по надзору"

                                                      Председателю Комитета
ветеринарии города
Москвы
_____________________

ЗАПРОС (ЗАЯВЛЕНИЕ)

Прошу  предоставить  государственную  услугу  "Выдача  свидетельства об
аккредитации  граждан  и  организаций,  привлекаемых  Комитетом ветеринарии
города Москвы к проведению мероприятий по надзору".
1. Кому _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются полное и сокращенное наименования, организационно-правовая
форма юридического лица или ФИО физического лица или индивидуального
предпринимателя, ИНН, ОГРН)
2. Место нахождения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
и место осуществления деятельности ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления
деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты
юридического лица)
3. Основной    государственный    регистрационный    номер   записи   о
государственной регистрации юридического лица
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение сведений
о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)
4. Место жительства
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовый адрес места жительства физического лица,
индивидуального предпринимателя, номера телефона, факса, адреса электронной
почты, реквизиты документа, удостоверяющего личность физического лица,
индивидуального предпринимателя)
5. Идентификационный номер налогоплательщика
___________________________________________________________________________
(указываются ИНН и реквизиты документа о постановке на учет
в налоговом органе)
6. Заявляемый   срок    действия    свидетельства    об    аккредитации
_________________
7.  Аккредитация  в  качестве  эксперта, экспертной организации (нужное
подчеркнуть),   привлекаемых   к  проведению  мероприятий  по  надзору  при
осуществлении
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются сфера государственного надзора и перечень видов деятельности
(работ (услуг), выполняемых (оказываемых) при проведении мероприятий
по надзору)

___________________________________________________________________________

Документы и (или) информация, необходимые для получения государственной
услуги, прилагаются.

______________________  ___________________________________________________
(подпись)                      (расшифровка подписи)

Дата _________________

Запрос принят:
___________________________________________________________________________
(подпись и ФИО должностного лица, ответственного за прием документов)
Дата ______________

Источник - Постановление Правительства Москвы от 25.07.2012 № 356-ПП