Форма анкеты на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, туберкулеза и потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача
Приложение N 7 к Методическим рекомендациям "Организация проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого населения"
АНКЕТА НА ВЫЯВЛЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ФАКТОРОВ РИСКА ИХ РАЗВИТИЯ И ПОТРЕБЛЕНИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ БЕЗ НАЗНАЧЕНИЯ ВРАЧА И ПРАВИЛА ВЫНЕСЕНИЯ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ОПРОСА (АНКЕТИРОВАНИЯ) ГРАЖДАН ПРИ ПРОХОЖДЕНИИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА
Форма анкеты на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, туберкулеза и потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача
Форма 1
--------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ Дата обследования (день, месяц, год) ______________________________¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ Ф.И.О. ___________________________________________ Пол ____________¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ Дата рождения (день, месяц, год) _______________ Полных лет _______¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ Поликлиника N ____ ¦Врач-терапевт участковый/врач общей практики ¦ ¦ ¦ ¦(семейный врач)/фельдшер _____________________¦ +---+----------------------+----------------------------------------------+ ¦1. ¦Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас повышенное артериальное ¦ ¦ ¦давление? ¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ Нет ¦ да ¦ ¦ +---+----------------------+-----------------------+----------------------+ ¦2. ¦Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется ишемическая ¦ ¦ ¦болезнь сердца (стенокардия)? ¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ Нет ¦ да ¦ ¦ +---+----------------------+-----------------------+----------------------+ ¦3. ¦Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется ишемическая ¦ ¦ ¦болезнь сердца (инфаркт миокарда)? ¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ Нет ¦ да ¦ ¦ +---+----------------------+-----------------------+----------------------+ ¦4. ¦Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется цереброваскулярное ¦ ¦ ¦заболевание (в т.ч. перенесенный инсульт)? ¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ Нет ¦ да ¦ ¦ +---+----------------------+-----------------------+----------------------+ ¦5. ¦Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется сахарный диабет ¦ ¦ ¦или повышенный уровень глюкозы (сахара) в крови? ¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ Нет ¦ да ¦ ¦ +---+----------------------+-----------------------+----------------------+ ¦6. ¦Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеются заболевания ¦ ¦ ¦желудка и кишечника (хронический гастрит, язвенная болезнь, полипы)? ¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ Нет ¦ да ¦ ¦ +---+----------------------+-----------------------+----------------------+ ¦7. ¦Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется заболевание почек? ¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ Нет ¦ да ¦ ¦ +---+----------------------+-----------------------+----------------------+ ¦8. ¦Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется онкологическое ¦ ¦ ¦заболевание? ¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ Нет ¦ да ¦ ¦ +---+----------------------+-----------------------+----------------------+ ¦ ¦ если "ДА", то какое ________________________________________ ¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦9. ¦Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется туберкулез легких? ¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ Нет ¦ да ¦ ¦ +---+----------------------+-----------------------+----------------------+ ¦10.¦Был ли инфаркт миокарда у Ваших близких родственников (матери или ¦ ¦ ¦родных сестер в возрасте до 65 лет или у отца, родных братьев в ¦ ¦ ¦возрасте до 55 лет)? ¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ Нет ¦ да ¦ не знаю ¦ +---+----------------------+-----------------------+----------------------+ ¦11.¦Был ли инсульт у Ваших близких родственников (матери или родных ¦ ¦ ¦сестер в возрасте до 65 лет или у отца, родных братьев в возрасте до ¦ ¦ ¦55 лет)? ¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ нет ¦ да ¦ не знаю ¦ +---+----------------------+-----------------------+----------------------+ ¦12.¦Были ли у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте ¦ ¦ ¦или в нескольких поколениях злокачественные новообразования (рак ¦ ¦ ¦желудка, кишечника, семейные полипозы)? ¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ нет ¦ да ¦ не знаю ¦ +---+----------------------+-----------------------+----------------------+ ¦13.¦Возникает ли у Вас, когда Вы поднимаетесь по лестнице, идете в гору ¦ ¦ ¦либо спешите или выходите из теплого помещения на холодный воздух, ¦ ¦ ¦боль, ощущение давления, жжения или тяжести за грудиной или в левой ¦ ¦ ¦половине грудной клетки с распространением в левую руку или без него?¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ нет ¦ да ¦ ¦ +---+----------------------+-----------------------+----------------------+ ¦14.¦Если Вы останавливаетесь, исчезает ли эта боль или эти ощущения в ¦ ¦ ¦течение примерно 10 минут? ¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ нет ¦ да ¦Принимаю нитроглицерин¦ +---+----------------------+-----------------------+----------------------+ ¦15.¦Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или ¦ ¦ ¦неловкость при движении в одной руке или ноге либо руке и ноге ¦ ¦ ¦одновременно? ¦ +---+---------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ нет ¦ да ¦ +---+----------------------+-----------------------+----------------------- ¦16.¦Возникало ли у Вас когда-либо внезапное без понятных причин ¦ ¦ ¦кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица? ¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ нет ¦ да ¦ ¦ +---+----------------------+-----------------------+----------------------+ ¦17.¦Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения ¦ ¦ ¦на один глаз? ¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ нет ¦ да ¦ ¦ +---+----------------------+-----------------------+----------------------+ ¦18.¦Возникало ли у Вас когда-либо внезапно резкое головокружение или ¦ ¦ ¦неустойчивость при ходьбе, в связи с чем Вы не могли идти, были ¦ ¦ ¦вынуждены лечь, обратиться за посторонней помощью (вызвать скорую ¦ ¦ ¦медицинскую помощь)? ¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ нет ¦ да ¦ ¦ +---+----------------------+-----------------------+----------------------+ ¦19.¦Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением ¦ ¦ ¦мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году? ¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ нет ¦ да ¦ ¦ +---+----------------------+-----------------------+----------------------+ ¦20.¦Бывало ли у Вас когда-либо кровохарканье? ¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ нет ¦ да ¦ ¦ +---+----------------------+-----------------------+----------------------+ ¦21.¦Беспокоят ли Вас следующие жалобы в любых сочетаниях: боли в области ¦ ¦ ¦верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ¦ ¦ ¦ухудшение или отсутствие аппетита? ¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ нет ¦ да ¦ ¦ +---+----------------------+-----------------------+----------------------+ ¦22.¦Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (т.е. без ¦ ¦ ¦соблюдения диеты или увеличения физической активности и пр.)? ¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ нет ¦ да ¦ ¦ +---+----------------------+-----------------------+----------------------+ ¦23.¦Бывает ли у Вас боль в области заднепроходного отверстия? ¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ нет ¦ да ¦ ¦ +---+----------------------+-----------------------+----------------------+ ¦24.¦Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом? ¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ нет ¦ да ¦ ¦ +---+----------------------+-----------------------+----------------------+ ¦25.¦Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный ¦ ¦ ¦стул? ¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ Нет ¦ да ¦ ¦ +---+----------------------+-----------------------+----------------------+ ¦26.¦Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день) ¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ нет ¦ да ¦ Курил в прошлом ¦ +---+----------------------+-----------------------+----------------------+ ¦27.¦Вам никогда не казалось, что следует уменьшить употребление ¦ ¦ ¦алкоголя? ¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ нет ¦ да ¦ ¦ +---+----------------------+-----------------------+----------------------+ ¦28.¦Испытываете ли Вы раздражение из-за вопросов об употреблении ¦ ¦ ¦алкоголя? ¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ нет ¦ да ¦ ¦ +---+----------------------+-----------------------+----------------------+ ¦29.¦Испытываете ли Вы чувство вины за то, как Вы пьете (употребляете ¦ ¦ ¦алкоголь)? ¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ нет ¦ да ¦ ¦ +---+----------------------+-----------------------+----------------------+ ¦30.¦Похмеляетесь ли Вы по утрам? ¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ Нет ¦ да ¦ ¦ +---+----------------------+-----------------------+----------------------+ ¦31.¦Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром ¦ ¦ ¦темпе (включая дорогу до места работы и обратно)? ¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ до 30 минут ¦ 30 минут и более ¦ ¦ +---+----------------------+-----------------------+----------------------+ ¦32.¦Употребляете ли Вы ежедневно около 400 граммов (или 4 - 5 порций) ¦ ¦ ¦фруктов и овощей (не считая картофеля)? ¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ Нет ¦ да ¦ ¦ +---+----------------------+-----------------------+----------------------+ ¦33.¦Обращаете ли Вы внимание на содержание жира и/или холестерина в ¦ ¦ ¦продуктах при покупке (на этикетках, упаковках) или при ¦ ¦ ¦приготовлении пищи? ¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ Нет ¦ да ¦ ¦ +---+----------------------+-----------------------+----------------------+ ¦34.¦Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее? ¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ Нет ¦ да ¦ ¦ +---+----------------------+-----------------------+----------------------+ ¦35.¦Потребляете ли Вы шесть и более кусков (чайных ложек) сахара, ¦ ¦ ¦варенья, меда или других сладостей в день? ¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ Нет ¦ да ¦ ¦ +---+----------------------+-----------------------+----------------------+ ¦36.¦Выпиваете ли Вы или употребляете наркотики для того, чтобы ¦ ¦ ¦расслабиться, почувствовать себя лучше или вписаться в компанию? ¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ Нет ¦ да ¦ ¦ +---+----------------------+-----------------------+----------------------+ ¦37.¦Вы когда-нибудь выпивали или употребляли наркотики, находясь в ¦ ¦ ¦одиночестве? ¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ Нет ¦ да ¦ ¦ +---+----------------------+-----------------------+----------------------+ ¦38.¦Употребляете ли Вы или кто-нибудь из Ваших близких друзей алкоголь ¦ ¦ ¦или наркотики? ¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ Нет ¦ да ¦ ¦ +---+----------------------+-----------------------+----------------------+ ¦39.¦Имеет ли кто-нибудь из Ваших близких родственников проблемы, ¦ ¦ ¦связанные с употреблением наркотиков? ¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ Нет ¦ да ¦ ¦ +---+----------------------+-----------------------+----------------------+ ¦40.¦Случались ли у Вас неприятности из-за употребления алкоголя или ¦ ¦ ¦наркотиков? ¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ Нет ¦ да ¦ ¦ +---+----------------------+-----------------------+----------------------+ ¦41.¦Испытываете ли Вы затруднения при мочеиспускании? ¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ Нет ¦ да ¦ ¦ +---+----------------------+-----------------------+----------------------+ ¦42.¦Сохраняется ли у Вас желание помочиться после мочеиспускания? ¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ Нет ¦ да ¦ ¦ +---+----------------------+-----------------------+----------------------+ ¦43.¦Просыпаетесь ли Вы ночью, чтобы помочиться? ¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ Нет ¦ да ¦ ¦ +---+----------------------+-----------------------+----------------------+ ¦ ¦ Если "да", то сколько раз за ночь Вы встаете, чтобы помочиться? ¦ +---+---------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ 1 раз ¦ 2 раза ¦ 3 раза ¦ 4 раза ¦5 и более ¦ ¦ ----+----------+-----------+-----------+-----------+------------+----------
Источник - Письмо Минздрава России от 29.08.2013 № 14-2/10/2-6432
![, заглавная страница](documents/i/30692_.gif)
Похожие документы
- Форма акта-предписания по проверке объектов магистральных нефтепроводов, нефтепродуктопроводов (рекомендуемая)
- Форма акта-описи о передаче научно-технической документации на хранение в службу научно-технической документации
- Форма акта квалификационной комиссии о частичной замене элементов системы и/или устройства железнодорожной автоматики и телемеханики
- Форма акта центрального аппарата Росстата о выделении документов, не подлежащих хранению, к уничтожению
- Форма акта фиксации причин нарушения заданных параметров тепловой энергии на ЦО и ГВС