Форма акта отбора образца технического средства железнодорожного транспорта (составной части) (обязательная форма)

Приложение Ж к Указанию МПС России от 10.03.2004 N К-48у (обязательное)

ФОРМА АКТА ОТБОРА ОБРАЗЦА ТЕХНИЧЕСКОГО СРЕДСТВА ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА (СОСТАВНОЙ ЧАСТИ)

                                    АКТ
отбора образца технического средства железнодорожного
транспорта (составной части)

N _________ от "__" __________ ____ г.

На ________________________________________________________________________
(наименование организации, адрес)
нами ______________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. представителей)
отобран образец(ы) ________________________________________________________
(наименование, обозначение технического средства
железнодорожного транспорта (составной части))
отремонтированный в соответствии с нормативными документами и принятый  ОТК
для оценки послеремонтных испытаний на соответствие требованиям ___________
___________________________________________________________________________
(обозначение и наименование НД)

Таблица 1

---------------------------------------------------------------------------
¦Вид технического      ¦ Дата  ¦Номер акта ОТК о выпуске из¦     Дата     ¦
¦средства железнодорож-¦выпуска¦     ремонта или номер     ¦  проведения  ¦
¦ного транспорта       ¦  из   ¦   технического средства   ¦послеремонтных¦
¦(составная часть)     ¦ремонта¦железнодорожного транспорта¦  испытаний   ¦
+----------------------+       ¦   (для составной части,   ¦              ¦
¦Наименование,¦ Номер  ¦       ¦ использованной в качестве ¦              ¦
¦ обозначение ¦        ¦       ¦    сборочной единицы)     ¦              ¦
+-------------+--------+-------+---------------------------+--------------+
¦      1      ¦   2    ¦   3   ¦             4             ¦      5       ¦
+-------------+--------+-------+---------------------------+--------------+
--------------+--------+-------+---------------------------+---------------

Представитель организации-заявителя
_____________________     _________________     ___________________________
(должность)              (подпись)             (инициалы, фамилия)

Руководитель инспекции
ОАО "РЖД" в организации-заявителе
_____________________     _________________     ___________________________
(должность)              (подпись)             (инициалы, фамилия)

Эксперт РС ФЖТ или ЭЦС
_____________________     _________________     ___________________________
(должность)              (подпись)             (инициалы, фамилия)

Источник - Указание МПС России от 10.03.2004 № К-48у