Дополнительный лист сертификата о происхождении товара (для целей определения страны происхождения товара) (приложение к форме № СТ-1)

Приложение 3 к Правилам определения страны происхождения товаров

----------------------------------------------------------------------
¦                                                           ¦КОПИЯ   ¦
¦                                                           ---------+
¦              ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ СЕРТИФИКАТА N _____               ¦
¦                      О ПРОИСХОЖДЕНИИ ТОВАРА                        ¦
¦                                                                    ¦
+--------------------------------------------------------------------+
¦6. N   ¦7. Количество¦8. Описание товара       ¦9. Вес  ¦10. Номер  ¦
¦       ¦   мест и вид¦                         ¦брутто /¦и дата     ¦
¦       ¦   упаковки  ¦                         ¦нетто   ¦счета -    ¦
¦       ¦             ¦                         ¦ (кг)   ¦фактуры    ¦
¦       ¦             ¦                         ¦        ¦           ¦
¦       ¦             ¦                         ¦        ¦           ¦
¦       ¦             ¦                         ¦        ¦           ¦
¦       ¦             ¦                         ¦        ¦           ¦
¦       ¦             ¦                         ¦        ¦           ¦
+-------+-------------+-------------------------+--------+-----------+
¦11. Удостоверение                 ¦12. Декларация заявителя         ¦
¦    Настоящим удостоверяется,     ¦    Нижеподписавшийся заявляет,  ¦
¦    что декларация заявителя      ¦    что вышеприведенные          ¦
¦    соответствует                 ¦    сведения соответствуют       ¦
¦    действительности              ¦    действительности, что все    ¦
¦                                  ¦    товары полностью             ¦
¦                                  ¦    произведены или подвергнуты  ¦
¦                                  ¦    достаточной переработке в    ¦
¦                                  ¦    .............................¦
¦                                  ¦       (наименование страны)     ¦
¦                                  ¦    и что все они отвечают       ¦
¦                                  ¦    требованиям происхождения,   ¦
¦                                  ¦    установленным в отношении    ¦
¦                                  ¦    таких товаров                ¦
¦                                  ¦                                 ¦
¦..................................¦.................................¦
¦ Подпись       Дата        Печать ¦ Подпись       Дата     Печать   ¦
-----------------------------------+----------------------------------

Источник - Решение Совета глав правительств СНГ от 30.11.2000