Дополнение к заявлению (РТ) на государственную регистрацию топологии интегральной микросхемы (топологии) (образец)
Приложение N 3 к Административному регламенту исполнения Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам государственной функции по организации приема заявок на государственную регистрацию топологии интегральной микросхемы и их рассмотрения и выдачи
в установленном порядке свидетельств
о государственной регистрации
топологии интегральной микросхемы
ОБРАЗЕЦ
Лицевая сторона
--------------------------------------------------------------------------- ¦ ------------------------ РТ/Доп N ______ ¦ ¦ ¦ ¦ ------ ¦ ¦ N ¦ ¦ N -----------------------¦ ¦Входящий ¦ ¦ Регистра- ¦ ¦¦ ¦ ------------------------ ционный -----------------------¦ ¦ ¦ ¦ от __ ________ ____ г. от __ _______ ____ г. ¦ ¦ ¦ ¦ В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ОРГАН ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ ¦ ¦ ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ ¦ ¦ Бережковская наб., 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-5, 123995 ¦ ¦ ¦ ¦ ДОПОЛНЕНИЕ К ЗАЯВЛЕНИЮ (РТ) ¦ ¦ НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ТОПОЛОГИИ ИНТЕГРАЛЬНОЙ ¦ ¦ МИКРОСХЕМЫ (ТОПОЛОГИИ) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ПРАВООБЛАДАТЕЛЬ (ЗАЯВИТЕЛЬ(И)) ОГРН: ___________________________¦ ¦ (для правообладателя - ¦ ¦ юридического лица) ¦ ¦ ¦ ¦(Полное имя или наименование заявителя(ей), не указанного(ых) в графе 1 ¦ ¦РТ и его (их) местонахождение, включая указание страны) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦НАЗВАНИЕ ИНТЕГРАЛЬНОЙ МИКРОСХЕМЫ С ДАННОЙ ТОПОЛОГИЕЙ ¦ ¦(Указанного в графе 3 РТ): ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ (Дополнение к графе 7А РТ)¦ ¦ ¦ ¦ Фамилия, Имя, Отчество: ¦ ¦ ¦ ¦Дата рождения число месяц год ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ Место жительства, включая указание страны, телефон: ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ Краткое описание авторского вклада при создании данной топологии: ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ Приведенные сведения верны. Автор: ______________/______________________¦ ¦ подпись Фамилия И.О. ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ (Дополнение к графе 7А РТ)¦ ¦ ¦ ¦ Фамилия, Имя, Отчество: ¦ ¦ ¦ ¦ Дата рождения число месяц год ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ Место жительства, включая указание страны, телефон: ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ Краткое описание авторского вклада при создании данной топологии: ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ Приведенные сведения верны. Автор: ______________/______________________¦ ¦ подпись Фамилия И.О. ¦ ¦ ¦ ---------------------------------------------------------------------------
РТ/Доп Оборотная сторона
--------------------------------------------------------------------------- ¦СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ (Дополнение к графе 7А РТ)¦ ¦ ¦ ¦ Фамилия, Имя, Отчество: ¦ ¦ ¦ ¦ Дата рождения число месяц год ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ Место жительства, телефон: ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ Краткое описание авторского вклада при создании данной топологии: ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ Приведенные сведения верны. Автор: ______________/______________________¦ ¦ подпись Фамилия И.О. ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ (Дополнение к графе 7А РТ)¦ ¦ ¦ ¦ Фамилия, Имя, Отчество: ¦ ¦ ¦ ¦ Дата рождения число месяц год ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ Место жительства, телефон: ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ Краткое описание авторского вклада при создании данной топологии: ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ Приведенные сведения верны. Автор: ______________/______________________¦ ¦ подпись Фамилия И.О. ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ Дополнение к графе N _____ РТ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дополнение к графе N _____ РТ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ПОДПИСЬ(И) ЗАЯВИТЕЛЯ(ЕЙ) ИЛИ ЕГО (ИХ) ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦ ¦ ¦От имени юридического лица заявление подписывает руководитель с указанием¦ ¦должности или иное лицо, уполномоченное на это учредительными¦ ¦документами, подпись скрепляется печатью юридического лица. Заявление¦ ¦может подписать лицо, уполномоченное на это по доверенности. Подпись¦ ¦любого лица должна быть расшифрована и указана дата подписания заявления.¦ ---------------------------------------------------------------------------
Источник - Приказ Минобрнауки России от 29.10.2008 № 323
Похожие документы
- Дополнение к заявлению (форме № РП) на государственную регистрацию программы для ЭВМ (базы данных). Форма № РП/Доп (образец)
- Дополнение к трудовому договору работника с работодателем - физическим лицом, зарегистрированным в Волоколамском районе Московской области
- Примерное положение об отделе регистрации и лицензирования Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека
- Примерная форма уведомления о невозможности возобновления государственной регистрации прав на недвижимое имущество
- Примерная форма уведомления о снятии ареста (либо запрета) о наличии причин, препятствующих государственной регистрации прав на объект недвижимого имущества
