Детализированные данные медицинского обследования

Приложение N 8 8. Pielikums к Соглашению между Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Министерством благосостояния Латвийской Республики от 20.12.2010

             Детализированные данные медицинского обследования

Основание: Договор между Российской Федерацией и Латвийской Республикой
о сотрудничестве в области социального обеспечения.

1.1. Учреждение, которому адресованы данные
1.1.1. Название: ______________________________________________________
1.1.2. Адрес: _________________________________________________________

1.2. Личные данные обследуемого лица
1.2.1. Фамилия ________________________________________________________
1.2.2. Имя: ___________________________________________________________
1.2.3. Дата рождения _________ Пол: ___ гражданство: _____ персональный
код: __________
1.2.4. Адрес: _________________________________________________________
1.2.5. Последняя должность: ___________________________________________
1.2.6. N свидетельства гос. соц. страхования: _________________________
1.2.7. N обязат. пенс. страхования/персональный код: __________________
1.2.8. Дата подачи заявления на пенсию: _______________________________
1.2.9.  Дата  подачи  заявления  о  пересмотре  в  связи  с  ухудшением
состояния здоровья ________________________________________________________

1.3. Данные врача, заполняющего медицинские данные
Фамилия ____________________________ Имя: _____________________________
Адрес: ________________________________________________________________
Специализация врача ___________________________________________________

1.4. Учреждение, которое запросило обследование
1.4.1. Название _______________________________________________________
1.4.2. Адрес: _________________________________________________________
1.4.3. Печать:                  1.4.4. Дата: __________________________
1.4.5. Подпись ________________________
Фамилия, имя (обследуемого) ________________   Дата: __________________

2.1. Заключение, составленное на основании личного осмотра: ___________
__________________________________________________ Дата ___________________
2.2. Медицинское заключение составил: _____________ подпись ___________
Дата: ___________________

3. История болезни пациента
3.1. Медицинская история болезни: _____________________________________
3.2. Основные жалобы в настоящее время: _______________________________
3.2.1. Врач, лечащий пациента в настоящее время: ______________________
3.3. Лечение, проводимое в настоящее время: ___________________________
3.4. Социальная и трудовая история: ___________________________________
3.4.1. Продолжает ли пациент работать в настоящее время?
---         ---        ---
¦ ¦ да      ¦ ¦ нет    ¦ ¦ количество рабочих часов
---         ---        ---
Место работы в настоящее время: _______________________________________
3.4.2. Несчастный случай на работе/профзаболевание: ___________________
3.4.3. Последняя должность: ___________________________________________
---
3.4.4. Период нетрудоспособности ¦ ¦ с
---     ---
Работа прекращена ¦ ¦ с
---

4. Результаты:
4.1. Общее состояние: _________________________________________________
Рост ________________ Вес __________________
---               ---               ---
Вес: ¦ ¦ нормальный    ¦ ¦ повышенный    ¦ ¦ пониженный
---               ---               ---
Слизистая: _______________________________________________________
Кожа: ____________________________________________________________
Психическое состояние: ___________________________________________
Замечания: _______________________________________________________
4.2. Голова: __________________________________________________________
4.2.1. Зрение: ________________________________________________________
4.2.2. Слух: __________________________________________________________
4.2.3. Другие органы чувств: __________________________________________
4.3. Горло: ___________________________________________________________
4.3.1. Щитовидная железа: _____________________________________________
4.3.2. Лимфоузлы: _____________________________________________________
4.3.3. Другие наблюдения: _____________________________________________
4.4. Органы дыхания: __________________________________________________
4.5. Система кровообращения
4.5.1. Сердце: ________________________________________________________
4.5.2. Пульс: _________________________________________________________
4.5.3. Давление (в спокойном состоянии): ______________________________
4.5.4. Давление (повторное измерение): ________________________________
4.5.5. Периферические кровеносные сосуды: _____________________________
4.5.6. Отек: __________________________________________________________
4.5.7. ЭКГ (в спокойном состоянии): ___________________________________
4.6. Брюшная полость
4.6.1. Система пищеварения и связанные с ней органы: __________________
4.6.2. Печень: ________________________________________________________
4.6.3. Селезенка: _____________________________________________________
4.6.4. Эндокринная система: ___________________________________________
4.7. Мочеполовая система: _____________________________________________

4. Обследование опорно-двигательной системы
(нейтрально-нулевым методом)

Указать  только  патологические данные или нормальные данные, у которых
есть особые характеристики
Позвоночник

Рисунки (не приводятся)

cm

Рисунки (не приводятся)

L
K

Рисунки (не приводятся)

L 90 - 0 - 90  L 40 - 0 - 90   L           L          L       L
K           K          K       K
Тазобедренный               Коленный           Пяточный
сустав                      сустав             сустав

Рисунок        Рисунок        Рисунок     Рисунок            Рисунок
(не             (не            (не        (не                (не
приводится)    приводится)    приводится) приводится)        приводится)

L              L                 L               L          L
K              K                 K               K          K
L     K                         L      K

Рисунок                                Рисунок
(не приводится)                        (не приводится)

4.8.   Опорно-двигательная  система  (если  необходимо  -  использовать
таблицу)
4.8.1. Позвоночник: ___________________________________________________
4.8.2. Руки: __________________________________________________________
4.8.3. Ноги: __________________________________________________________
4.9. Состояние лимфоузлов: ____________________________________________
4.10. Неврологическое состояние:
---           ---             ---
Движение (мышечный тонус) ¦ ¦ норма     ¦ ¦ негибкие    ¦ ¦ увеличен
---           ---             ---
---
¦ ¦ слабый
---
---           ---             ---
Ходьба  ¦ ¦ норма     ¦ ¦ тяжелая     ¦ ¦ повреждена правая сторона
---           ---             ---
---
¦ ¦ повреждена левая сторона
---
Рефлексы:
4.11. Психоаутономные симптомы или физические симптомы психологического
происхождения
4.12. Другие (аллергия и т.п.):

5. Функциональное и другое тестирование (если необходимо)
5.1. Деятельность легких: _____________________________________________
5.2. Сердечная деятельность (тест ЭКГ под нагрузкой): _________________
5.3. Доплер ультрасонография сердца и кровеносных сосудов: ____________
5.4. Визуальная диагностика (указать, когда проведена): _______________
5.4.1. Последнее исследование рентгена: _______________________________
5.4.2. Предыдущее исследование рентгена: ______________________________
5.4.3. Ультрасонография (брюшной полости и др.): ______________________
5.4.4. Электромагнитный резонанс и др. особые обследования: ___________
5.5. Лабораторные исследования: _______________________________________
_______________________________________________________________________
5.6. Другие исследования: _____________________________________________
_______________________________________________________________________

6.   Дополнительные   данные   для   других   исследований  специалиста
(заполняется, только если существенно): ___________________________________
_______________________________________________________________________

7. Диагноз:

---------------------------------------------------------------------------
¦           ¦            ¦           ¦           ¦            ¦           ¦
+-----------+------------+-----------+-----------+------------+-----------+
¦           ¦            ¦           ¦           ¦            ¦           ¦
+-----------+------------+-----------+-----------+------------+-----------+
¦           ¦            ¦           ¦           ¦            ¦           ¦
+-----------+------------+-----------+-----------+------------+-----------+
¦           ¦            ¦           ¦           ¦            ¦           ¦
+-----------+------------+-----------+-----------+------------+-----------+
¦           ¦            ¦           ¦           ¦            ¦           ¦
------------+------------+-----------+-----------+------------+------------

8. Заключение:
Течение болезни: ______________________________________________________
Ущерб здоровью: _______________________________________________________
Функциональные недостатки: ____________________________________________
_______________________________________________________________________
Ограничение трудоспособности
Сравнительно с предыдущими данными от _________________________________
---                         ---                       ---
¦ ¦ улучшение               ¦ ¦ ухудшение             ¦ ¦ без изменения
---                         ---                       ---

9. Застрахованное  лицо  может  регулярно осуществлять работу:
---
Тяжелую                  ¦ ¦
---
---
Средней тяжести          ¦ ¦
---
---
Легкую                   ¦ ¦
---

10. Необходимо учитывать следующие ограничения:
10.1. Работа не может быть связана с:
---              ---
Влажностью               ¦ ¦  Холодом     ¦ ¦
---              ---
---              ---
Жарой                    ¦ ¦  Шумом       ¦ ¦
---              ---
---
Табачным дымом, газом, паром              ¦ ¦  Ночной работой
---
---                     ---
Постоянным перемещением                   ¦ ¦  Работой на высоте  ¦ ¦
---                     ---
---
Частыми наклонами, переносом тяжестей     ¦ ¦
---
---
Поднятием по лестницам                    ¦ ¦
---
10.2. Работу можно осуществлять только в следующих условиях:
---                     ---
Только в положении сидя                   ¦ ¦  С доп. перерывами  ¦ ¦
---                     ---
---  количество и
В помещении                               ¦ ¦  продолжительность
---  перерывов
---
Подвижная работа                          ¦ ¦
---
---
Без установления рабочего времени         ¦ ¦
---
---
Работа, связанная с хождением, сидением и стоянием                ¦ ¦
---
10.3. Трудовая деятельность  застрахованного  лица ограничена в связи с
ограниченными возможностями органов чувств, рук и д.п. ____________________
Есть аллергия _________________________________________________________

11. Дополнительные вопросы
11.1. Может ли застрахованное лицо работать с видеоэкраном?
---                     ---
Да ¦ ¦                 Нет ¦ ¦
---                     ---
Если нет, указать конкретную причину: _________________________________
11.2. Может  ли  застрахованное лицо осуществлять трудовую деятельность
без посторонней помощи на рабочем месте?
---                     ---
Да ¦ ¦                 Нет ¦ ¦
---                     ---
Если нет, указать конкретную причину: _________________________________
11.3. Может  ли  застрахованное лицо осуществлять трудовую деятельность
без посторонней помощи дома?
---                     ---
Да ¦ ¦                 Нет ¦ ¦
---                     ---
Если нет, указать конкретную причину: _________________________________
11.4. Может  ли  застрахованное  лицо  работать  полный рабочий день по
прежнему месту работы?
---                     ---
Да ¦ ¦                 Нет ¦ ¦
---                     ---
Если  нет, указать минимальную продолжительность рабочего времени (часы
или % рабочего времени) ___________________________________________________
11.5.  Может ли работать в облегченных условиях?
---                     ---
Да ¦ ¦                 Нет ¦ ¦
---                     ---
Если  да, указать эти условия: ________________________________________
11.6. Может  ли работать в облегченных условиях полный рабочий день
---                     ---
Да ¦ ¦                 Нет ¦ ¦
---                     ---
Если  нет,  указать  максимальную  продолжительность  рабочего  времени
(количество часов или % рабочего времени) _________________________________
11.7. Инвалидность   установлена  в  соответствии  с  законодательством
государства места жительства
---                        ---
¦ ¦ полностью              ¦ ¦ частично
---                        ---
Указать группу ___________________
11.8. Срок, на который установлена инвалидность
(a) пожизненно с _________________
(b) на период с __________________ по _________________
11.9. Возможно ли улучшение нынешнего состояния здоровья?
---                     ---                                    ---
Да ¦ ¦                 Нет ¦ ¦           Нет возможности ответить ¦ ¦
---                     ---                                    ---
Если да, указать необходимые мероприятия: _____________________________
11.10. Возможно восстановить трудоспособность
---
¦ ¦ медицинскими упражнениями
---
---
¦ ¦ профессиональным обучением
---
---                     ---                                    ---
Да ¦ ¦                 Нет ¦ ¦           Нет возможности ответить ¦ ¦
---                     ---                                    ---

12. Необходимо ли повторное обследование в будущем?
---                     ---
Да ¦ ¦                 Нет ¦ ¦
---                     ---
Если да, указать дату: _____________________

Подпись врача _______________________ Печать

Источник - Соглашение между Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Министерством благосостояния Латвийской Республики от 20.12.2010