Данные об обращаемости за медицинской помощью и нетрудоспособности
Приложение 2 к Мониторингу факторов риска хронических неинфекционных заболеваний в практическом здравоохранении
---------------------------------------------------------------------------------- ¦ Данные об обращаемости за медицинской помощью и нетрудоспособности ¦ +--------------------------------------------------------------------------------+ ¦М12_1. ¦Нет ¦Да ¦ ¦Обращались ли Вы к врачу на протяжении последних 12 месяцев: ¦--- ¦--- ¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦ +----------------------------------------------------------------------+----+----+ ¦Если да, то сколько раз ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---+--- ¦ +----------------------------------------------------------------------+---------+ ¦Поводы ¦1. ¦ ¦обращений +-------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦2. ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦3. ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦4. ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦5. ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦6. ¦ +------------+-------------------------------------------------------------------+ ¦М12_2. ¦Нет ¦Да ¦ ¦Получали ли Вы лист нетрудоспособности на протяжении последних 12 ¦--- ¦--- ¦ ¦месяцев: ¦--- ¦--- ¦ +----------------------------------------------------------------------+----+----+ ¦Если да, то сколько раз ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---+--- ¦ +----------------------------------------------------------------------+---------+ ¦ ¦Продолжительность ¦Причина ¦ +----+------------------+--------------------------------------------------------+ ¦1. ¦ ¦ ¦ +----+------------------+--------------------------------------------------------+ ¦2. ¦ ¦ ¦ +----+------------------+--------------------------------------------------------+ ¦3. ¦ ¦ ¦ +----+------------------+--------------------------------------------------------+ ¦4. ¦ ¦ ¦ +----+------------------+--------------------------------------------------------+ ¦М12_3. ¦Нет ¦Да ¦ ¦Госпитализировали ли Вас на протяжении последних 12 месяцев: ¦--- ¦--- ¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦ +----------------------------------------------------------------------+----+----+ ¦Если да, то сколько раз ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---+--- ¦ +----------------------------------------------------------------------+---------+ ¦ ¦Продолжительность ¦Причина ¦ +----+------------------+--------------------------------------------------------+ ¦1. ¦ ¦ ¦ +----+------------------+--------------------------------------------------------+ ¦2. ¦ ¦ ¦ +----+------------------+--------------------------------------------------------+ ¦3. ¦ ¦ ¦ +----+------------------+--------------------------------------------------------+ ¦4. ¦ ¦ ¦ +----+------------------+--------------------------------------------------------+ ¦М12_4. ¦Нет ¦Да ¦ ¦Вызывали ли Вы скорую помощь на протяжении последних 12 месяцев: ¦--- ¦--- ¦ ¦ ¦--- ¦--- ¦ +----------------------------------------------------------------------+----+----+ ¦Если да, то сколько раз ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---+--- ¦ +----------------------------------------------------------------------+---------+ ¦ ¦Причина ¦ +----+---------------------------------------------------------------------------+ ¦1. ¦ ¦ +----+---------------------------------------------------------------------------+ ¦2. ¦ ¦ +----+---------------------------------------------------------------------------+ ¦3. ¦ ¦ +----+---------------------------------------------------------------------------+ ¦4. ¦ ¦ -----+----------------------------------------------------------------------------
Источник - Письмо Минздрава России от 16.01.2013 № 14-1/10/2-123
Похожие документы
- Данные наблюдений за режимом использования водоохранных зон водных объектов. Форма № 28
- Данные об исчисленных суммах единого социального налога с доходов адвокатов
- Данные об использовании средств, предоставленных по договору о временном использовании денежных средств
- Данные об импорте легкого и стрелкового оружия в Российскую Федерацию из государств - участников организации по безопасности и сотрудничеству в Европе
- Данные о членах УИК и об обучении членов УИК
