Дефектная ведомость к акту результатов медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях

Утверждена Распоряжением МОФОМС от 12 июля 2006 г. N 57

ДЕФЕКТНАЯ ВЕДОМОСТЬ К АКТУ N _______ РЕЗУЛЬТАТОВ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ РЕЕСТРОВ СЧЕТОВ НА ОПЛАТУ ПРОВЕДЕННОЙ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ГРАЖДАН, РАБОТАЮЩИХ В ГОСУДАРСТВЕННЫХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ СФЕРЫ ОБРАЗОВАНИЯ, ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ, КУЛЬТУРЫ, ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ И СПОРТА И В НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ, ЗА ПЕРИОД С "__" ______ 2006 Г. ПО "__" _____ 2006 Г.

Наименование ЛПУ _________________________

----------------------------------------------------------------
¦N  ¦Ф.И.О. ¦Код   ¦Количество      ¦Тариф одного¦Исключено из ¦
¦п/п¦       ¦ошибки¦случаев снятия  ¦случая      ¦оплаты       ¦
¦   ¦       ¦      ¦с оплаты        ¦(в рублях)  ¦(в рублях)   ¦
+---+-------+------+----------------+------------+-------------+
¦   ¦       ¦      ¦                ¦            ¦             ¦
+---+-------+------+----------------+------------+-------------+
¦   ¦       ¦      ¦                ¦            ¦             ¦
+---+-------+------+----------------+------------+-------------+
¦   ¦       ¦      ¦                ¦            ¦             ¦
+---+-------+------+----------------+------------+-------------+
¦   ¦Итого  ¦      ¦                ¦            ¦             ¦
----+-------+------+----------------+------------+--------------

Итого сумма, не принятая к оплате по реестру счетов, ________ руб.

Подпись представителя МОФОМС _____________________________________

Источник - Распоряжение МОФОМС от 12.07.2006 № 57