Бланк разового пропуска в здание Федерального агентства по строительству и жилищно-коммунальному хозяйству

Приложение N 9
к Инструкции о пропускном режиме
в Федеральном агентстве
по строительству
и жилищно-коммунальному хозяйству

    Корешок пропуска N _____            Разовый пропуск N _____

Фамилия ________________________  Фамилия ________________________
Имя ____________________________  Имя ____________________________
Отчество _______________________  Отчество _______________________
Комната N ______ этаж __________  Комната N  ________ этаж _______
Фамилия, инициалы принимающего    Фамилия, инициалы принимающего
________________________________  ________________________________

Дата и время прибытия __________  Дата и время прибытия __________

Дежурный бюро пропусков           Дежурный бюро пропусков
_____________________ __________  ____________________ __________
(фамилия, инициалы)   (подпись)  (фамилия, инициалы)  (подпись)

М.П.                              М.П.

Отметка сотрудника, принимавшего
посетителя
____ час. ____ мин.

Подпись ________________________
М.П.
________________________________

При выходе подлежит возврату

Источник - Приказ Росстроя от 03.08.2006 № 197