Аттестационный лист специалиста, работающего в учреждениях здравоохранения Московской области

Приложение к Положению о порядке получения квалификационных категорий специалистами со средним профессиональным образованием, работающими в учреждениях здравоохранения Московской области

                       АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
2. Год рождения __________________ 3. Пол ________________________
4. Сведения об образовании _______________________________________
(учебное заведение, год окончания)
__________________________________________________________________
(специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)
5. Сведения   о   дополнительном   профессиональном    образовании
(повышение квалификации, переподготовка)

------------------------------------------------------------------
¦Вид образования  ¦Год обучения ¦Место обучения ¦Название цикла, ¦
¦                 ¦             ¦               ¦курса обучения  ¦
+-----------------+-------------+---------------+----------------+
¦                 ¦             ¦               ¦                ¦
+-----------------+-------------+---------------+----------------+
¦                 ¦             ¦               ¦                ¦
------------------+-------------+---------------+-----------------

6. Работа по окончании учебного  заведения  (по  записям  трудовой
книжки и справкам о совместительстве):
с ______ по ______ _______________________________________________
(должность, наименование учреждения,
местонахождение)
с ______ по ______ _______________________________________________
с ______ по ______ _______________________________________________
с ______ по ______ _______________________________________________
7. Стаж работы в учреждениях здравоохранения ________________ лет.
8. Специальность _________________________________________________
(по профилю аттестации)
9. Стаж работы по данной специальности ______________________ лет.
10. Другие специальности _______________ Стаж работы ________ лет.
11. Квалификационная   категория   по  аттестуемой   специальности
__________________________________________________________________
(указать имеющуюся, дата присвоения)
12. Квалификационная    категория    по   другим    специальностям
__________________________________________________________________
13. Служебный адрес, телефон _____________________________________
14. Домашний адрес, телефон ______________________________________
15. Характеристика специалиста:
__________________________________________________________________
(Результативность деятельности специалиста, деловые и
профессиональные качества (ответственность, требовательность,
объем и уровень умений, практических навыков и др.); знание и
использование деонтологических принципов; повышение
профессиональной компетентности, использование на практике
современных достижений медицины и т.д.)

Руководитель организации __________ ________________________
(подпись)  (фамилия, имя, отчество)

Место печати                                 Дата

16. Результаты тестового экзамена (% правильных ответов) _________
Наименование тестовой программы __________________________________
17. Решение аттестационной комиссии:
Присвоить _____________________________ квалификационную категорию
(указать, какую)
по специальности _________________________________________________
(указать, какой)
Подтвердить ___________________________ квалификационную категорию
(указать, какую)
по специальности _________________________________________________
(указать, какой)
Снять _________________________________ квалификационную категорию
(указать, какую)
по специальности _________________________________________________
(указать, какой)
Отказать  в присвоении  (подтверждении) квалификационной категории
_______________________ по специальности _________________________
(указать, какой)                          (указать, какой)
18. Замечания, предложения аттестационной комиссии _______________
__________________________________________________________________
19. Специалисту __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
выдано удостоверение N ______________ о присвоении (подтверждении)
_______________________________________ квалификационной категории
(указать, какой)
по специальности _________________________________________________
(указать, какой)
Приказ МЗ МО от _____________ N ______________

Председатель аттестационной
комиссии                        _________ ________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)

Секретарь аттестационной
комиссии                        _________ ________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)

Источник - Приказ Министерства здравоохранения МО от 24.01.2002 № 9 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)