Аттестационный лист на квалификационную категорию по специальности (образец)

Приложение к Приказу ФМБА России от 13.07.2011 N 88а

Образец

Наименование учреждения                                       Специальность

АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Год рождения _______________                3. Пол _____________________
4. Сведения об образовании ________________________________________________
(учебное заведение, год окончания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)
5.  Сведения о послевузовском и дополнительном профессиональном образовании
(интернатура,  клиническая ординатура, аспирантура, повышение квалификации)

---------------------------------------------------------------------------
¦     Вид образования     ¦Год обучения¦Место обучения¦  Название цикла   ¦
¦                         ¦            ¦              ¦  курса обучения   ¦
+-------------------------+------------+--------------+-------------------+
+-------------------------+------------+--------------+-------------------+
+-------------------------+------------+--------------+-------------------+
--------------------------+------------+--------------+--------------------

6.  Работа  по  окончании  учебного заведения (по записям трудовой книжки и
справкам о совместительстве):
с ________ по _______ _____________________________________________________
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
с ________ по _______ _____________________________________________________
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
с ________ по _______ _____________________________________________________
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
с ________ по _______ _____________________________________________________
(должность, наименование учреждения, местонахождение)
с ________ по _______ _____________________________________________________
(должность, наименование учреждения, местонахождение)

Подпись работника кадровой службы
и печать О.К.

7. Стаж работы в учреждениях здравоохранения __________________ лет.
8. Специальность __________________________________________________________
(по профилю аттестации)
9. Стаж работы по данной специальности ________________________ лет.
10. Другие специальности ___________________ Стаж работы ______________лет.
11. Квалификационная категория по аттестуемой специальности
___________________________________________________________________________
(указать имеющуюся категорию, год присвоения)
12. Квалификационные категории по другим специальностям
___________________________________________________________________________
13. Ученая степень ________________________________________________________
(год присвоения, N диплома)
14. Ученое звание  ________________________________________________________
(год присвоения, N диплома)
15. Научные труды (печатные) ______________________________________________
(количество статей, монографий и т.д.)
___________________________________________________________________________
16. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты __________________
___________________________________________________________________________
(регистрационные номера удостоверений, дата выдачи)
17. Знание иностранного языка _____________________________________________
18. Почетные звания _______________________________________________________
19. Служебный адрес, телефон, E-mail ______________________________________
___________________________________________________________________________
20. Домашний адрес, телефон, E-mail _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21. Характеристика на специалиста:
Результативность  деятельности   специалиста,  деловые  и  профессиональные
качества  (ответственность,  требовательность,  объем  и  уровень   умений,
практических навыков и др.);  врачебные ошибки,  приведшие к  нежелательным
последствиям, знание и использование деонтологических принципов,  повышение
профессиональной  компетенции,   использование  на   практике   современных
достижений  медицины  и  т.д.  Разделы  специальности,  методы,   методики,
которыми  специалист  владеет  в  совершенстве,  уникальные методы, приемы,
технологии, освоенные специалистом, и т.п.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Руководитель организации _____________   __________________________________
(подпись)          (фамилия, имя, отчество)
МЕСТО ПЕЧАТИ (гербовая печать)

22. Заключение специалиста аттестационной комиссии по отчету о деятельности
(врача/медсестры):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

_________________________                __________________________________
(подпись специалиста)                       (фамилия, имя, отчество)

23. Результаты квалификационного экзамена по ______________________________
(указать специальность)
___________________________________________________________________________
23а. Наименование тестовой программы ______________________________________
23б. Оценка тестового экзамена ____________________________________________
23в. Оценка умения, практических навыков: не определялась, владеет в полном
(неполном) объеме, не владеет (необходимое подчеркнуть)
24. Рекомендации экзаменационной комиссии:
а) соответствует _______________________________ квалификационной категории
(указать, какой)
б) не соответствует квалификационной категории ____________________________
(указать, какой)
25. Заключение рецензента аттестационной комиссии:
26.1. Присвоить ________________________________ квалификационную категорию
(указать, какую)
по специальности ____________________________________________________
(указать, какой)
26.2. Подтвердить ______________________________ квалификационную категорию
(указать, какую)
по специальности ____________________________________________________
(указать, какой)
26.3. Снять ____________________________________ квалификационную категорию
(указать, какую)
по специальности ____________________________________________________
(указать, какой)
26.4. Отказать в присвоении (подтверждении) квалификационной категории
_________________________ по специальности __________________________
(указать, какой)                            (указать, какой)
27. Замечания, предложения аттестуемого специалиста _______________________
___________________________________________________________________________

Источник - Приказ ФМБА России от 13.07.2011 № 88а (с изменениями и дополнениями на 2012 год)