Аттестационный лист на квалификационную категорию по специальности (образец)
Приложение к Приказу ФМБА России от 13.07.2011 N 88а
Образец
Наименование учреждения Специальность АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ 1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. Год рождения _______________ 3. Пол _____________________ 4. Сведения об образовании ________________________________________________ (учебное заведение, год окончания) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (специальность по образованию, N диплома, дата выдачи) 5. Сведения о послевузовском и дополнительном профессиональном образовании (интернатура, клиническая ординатура, аспирантура, повышение квалификации) --------------------------------------------------------------------------- ¦ Вид образования ¦Год обучения¦Место обучения¦ Название цикла ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ курса обучения ¦ +-------------------------+------------+--------------+-------------------+ +-------------------------+------------+--------------+-------------------+ +-------------------------+------------+--------------+-------------------+ --------------------------+------------+--------------+-------------------- 6. Работа по окончании учебного заведения (по записям трудовой книжки и справкам о совместительстве): с ________ по _______ _____________________________________________________ (должность, наименование учреждения, местонахождение) с ________ по _______ _____________________________________________________ (должность, наименование учреждения, местонахождение) с ________ по _______ _____________________________________________________ (должность, наименование учреждения, местонахождение) с ________ по _______ _____________________________________________________ (должность, наименование учреждения, местонахождение) с ________ по _______ _____________________________________________________ (должность, наименование учреждения, местонахождение) Подпись работника кадровой службы и печать О.К. 7. Стаж работы в учреждениях здравоохранения __________________ лет. 8. Специальность __________________________________________________________ (по профилю аттестации) 9. Стаж работы по данной специальности ________________________ лет. 10. Другие специальности ___________________ Стаж работы ______________лет. 11. Квалификационная категория по аттестуемой специальности ___________________________________________________________________________ (указать имеющуюся категорию, год присвоения) 12. Квалификационные категории по другим специальностям ___________________________________________________________________________ 13. Ученая степень ________________________________________________________ (год присвоения, N диплома) 14. Ученое звание ________________________________________________________ (год присвоения, N диплома) 15. Научные труды (печатные) ______________________________________________ (количество статей, монографий и т.д.) ___________________________________________________________________________ 16. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты __________________ ___________________________________________________________________________ (регистрационные номера удостоверений, дата выдачи) 17. Знание иностранного языка _____________________________________________ 18. Почетные звания _______________________________________________________ 19. Служебный адрес, телефон, E-mail ______________________________________ ___________________________________________________________________________ 20. Домашний адрес, телефон, E-mail _______________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 21. Характеристика на специалиста: Результативность деятельности специалиста, деловые и профессиональные качества (ответственность, требовательность, объем и уровень умений, практических навыков и др.); врачебные ошибки, приведшие к нежелательным последствиям, знание и использование деонтологических принципов, повышение профессиональной компетенции, использование на практике современных достижений медицины и т.д. Разделы специальности, методы, методики, которыми специалист владеет в совершенстве, уникальные методы, приемы, технологии, освоенные специалистом, и т.п. ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Руководитель организации _____________ __________________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество) МЕСТО ПЕЧАТИ (гербовая печать) 22. Заключение специалиста аттестационной комиссии по отчету о деятельности (врача/медсестры): ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _________________________ __________________________________ (подпись специалиста) (фамилия, имя, отчество) 23. Результаты квалификационного экзамена по ______________________________ (указать специальность) ___________________________________________________________________________ 23а. Наименование тестовой программы ______________________________________ 23б. Оценка тестового экзамена ____________________________________________ 23в. Оценка умения, практических навыков: не определялась, владеет в полном (неполном) объеме, не владеет (необходимое подчеркнуть) 24. Рекомендации экзаменационной комиссии: а) соответствует _______________________________ квалификационной категории (указать, какой) б) не соответствует квалификационной категории ____________________________ (указать, какой) 25. Заключение рецензента аттестационной комиссии: 26.1. Присвоить ________________________________ квалификационную категорию (указать, какую) по специальности ____________________________________________________ (указать, какой) 26.2. Подтвердить ______________________________ квалификационную категорию (указать, какую) по специальности ____________________________________________________ (указать, какой) 26.3. Снять ____________________________________ квалификационную категорию (указать, какую) по специальности ____________________________________________________ (указать, какой) 26.4. Отказать в присвоении (подтверждении) квалификационной категории _________________________ по специальности __________________________ (указать, какой) (указать, какой) 27. Замечания, предложения аттестуемого специалиста _______________________ ___________________________________________________________________________
Источник - Приказ ФМБА России от 13.07.2011 № 88а (с изменениями и дополнениями на 2012 год)
Похожие документы
- Аттестационный лист работника организации (образец заполнения). Вариант 2
- Аттестационный лист на присвоение первого воинского звания гражданину Российской Федерации в учебных военных центрах, на факультетах военного обучения и военных кафедрах (образец)
- Аттестационный лист государственного гражданского служащего ФСТ России
- Аттестационный лист государственного служащего
- Аттестационный лист на врача, аттестуемого на квалификационную категорию