Аттестационный лист медицинского работника гражданской авиации для получения квалификационной категории

Приложение N 1 к Методическим рекомендациям об организации работы аттестационной комиссии гражданской авиации

                       Аттестационный лист

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
__________________________________________________________________
2. Год рождения _____________________ 3. Пол _____________________
4. Сведения об образовании _______________________________________
(учебное заведение, год окончания)
__________________________________________________________________
(специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)

5. Сведения  о  послевузовском  и  дополнительном профессиональном
образовании  (интернатура,  клиническая  ординатура,  аспирантура,
повышение квалификации)

------------------------------------------------------------------
¦Вид образования¦Год обучения¦Место обучения¦   Название цикла,  ¦
¦               ¦            ¦              ¦   курса обучения   ¦
+---------------+------------+--------------+--------------------+
¦               ¦            ¦              ¦                    ¦
+---------------+------------+--------------+--------------------+
¦               ¦            ¦              ¦                    ¦
+---------------+------------+--------------+--------------------+
¦               ¦            ¦              ¦                    ¦
+---------------+------------+--------------+--------------------+
¦               ¦            ¦              ¦                    ¦
+---------------+------------+--------------+--------------------+
¦               ¦            ¦              ¦                    ¦
----------------+------------+--------------+---------------------

6. Работа по окончании вуза (по записям трудовой книжки и справкам
о совместительстве):
с _____ по _____ ________________________________________________,
(должность, наименование учреждения,
местонахождение)
с _____ по _____ ________________________________________________,
(должность, наименование учреждения,
местонахождение)
с _____ по _____ ________________________________________________,
(должность, наименование учреждения,
местонахождение)
с _____ по _____ ________________________________________________,
(должность, наименование учреждения,
местонахождение)
с _____ по _____ ________________________________________________,
(должность, наименование учреждения,
местонахождение)
с _____ по _____ ________________________________________________.
(должность, наименование учреждения,
местонахождение)
7. Стаж работы в учреждениях здравоохранения ________________ лет.
8. Специальность ________________________________________________.
(по профилю аттестации)
9. Стаж работы по данной специальности ______________________ лет.
10. Другие специальности ______________. Стаж работы ________ лет.
11. Квалификационная категория по аттестуемой специальности ______
_________________________________________________________________.
(указать имеющуюся, год присвоения)
12. Квалификационные категории по другим специальностям __________
_________________________________________________________________.
(указать имеющуюся, год присвоения)
13. Ученая степень ______________________________________________.
(год присвоения, N диплома)
14. Ученое звание _______________________________________________.
(год присвоения, N диплома)
15. Научные труды (печатные) ____________________________________.
(количество статей,
монографий и т.д.)
16. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты _________
_________________________________________________________________.
(регистрационные номера удостоверений, дата выдачи)
17. Знание иностранного языка ___________________________________.
18. Почетные звания _____________________________________________.
19. Служебный адрес, телефон _____________________________________
_________________________________________________________________.
20. Домашний адрес, телефон ______________________________________
_________________________________________________________________.
21. Характеристика на специалиста: _______________________________
_________________________________________________________________.
(Результативность    деятельности   специалиста,   деловые   и
профессиональные   качества   (ответственность,  требовательность,
объем  и  уровень  умений,  практических навыков и др.): врачебные
ошибки,   приведшие  к   нежелательным   последствиям,  знание   и
использование      деонтологических      принципов,      повышение
профессиональной    компетенции,    использование    на   практике
современных  достижений медицины  и  т.д.  Разделы  специальности,
методы,  методики, которыми  специалист  владеет  в  совершенстве,
уникальные  методы,  приемы, технологии, освоенные специалистом, и
т.п.)

Руководитель организации ___________ _____________________________
(подпись)     (фамилия, имя, отчество)

Место печати                                "__" _________ 20__ г.
22. Заключение независимого специалиста аттестационной комиссии по
отчету о деятельности медицинского работника: ____________________
_________________________________________________________________.
____________________________________ _____________________________
(подпись независимого специалиста)    (фамилия, имя, отчество)

Источник - Приказ Ространснадзора от 30.08.2004 № НА-146ФС