Аттестационный лист. Вариант 2

Приложение 2 к Разъяснению по порядку оформления и предоставления документов в аттестационную комиссию Минобрнауки России для аттестации педагогических работников образовательных учреждений федерального подчинения

                            АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ
(заполняется с п. 1 по п. 8)

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Год, число и месяц рождения ____________________________________________
3. Занимаемая  должность  на  момент  аттестации  и  дата назначения на эту
должность _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Сведения о профессиональном образовании, наличии ученой степени, ученого
звания ____________________________________________________________________
(когда и какое учебное заведение окончил, специальность
___________________________________________________________________________
и квалификация по образованию, ученая степень, ученое звание)
5. Сведения о повышении  квалификации за  последние  5 лет  до  прохождения
аттестации ________________________________________________________________
6. Стаж педагогической работы (работы по специальности) ___________________
___________________________________________________________________________
7. Общий трудовой стаж ____________________________________________________
8. Краткая оценка деятельности педагогического работника __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Рекомендации аттестационной комиссии ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Решение аттестационной комиссии _______________________________________
(уровень квалификации по должности (указывается  должность  педагогического
работника)  соответствует  (не соответствует)  требованиям,   предъявляемым
к первой (высшей) квалификационной категории
11. Количественный состав аттестационной комиссии _________________________
На заседании присутствовало ________________ членов аттестационной комиссии
Количество голосов за _____, против _____
12. Примечания ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Председатель
аттестационной комиссии                 ______________ Михайлов Н.Н.

Заместитель председателя
аттестационной комиссии                 ______________ Гринько В.С.

Секретарь
аттестационной комиссии                 ______________ Полякова О.С.

Члены
аттестационной комиссии                 ______________ Бабкина Н.Л.
______________ Демин В.М.
______________ Дудырев Ф.Ф.
______________ Калинина Т.Н.
______________ Любкина Н.А.
______________ Новак И.Ю.
______________ Полубятко Л.И.
______________ Стахи Т.А.
______________ Терехина И.О.
______________ Уткин В.А.
______________ Шибелев М.В.
______________ Шмелькова Л.В.

Дата проведения аттестации  и  принятия  решения  аттестационной  комиссией
__________________________
Установлена ______________ квалификационная категория сроком на 5 лет _____
___________________________________________________________________________
(дата и номер распорядительного акта органа исполнительной власти субъекта
РФ, осуществляющего управление в сфере образования (федерального органа
исполнительной власти)

М.П.

С аттестационным листом ознакомлен(а) _____________________________________
(подпись педагогического работника,
дата)
С решением  аттестационной   комиссии  согласен  (не согласен)   (согласна,
не согласна) ______________ (подпись) ____________________________________.
(расшифровка подписи)

Источник - Письмо Минобрнауки России от 29.04.2011 № 12-752