Апелляция о несогласии с выставленными баллами по ЕГЭ

Приложение к Правилам заполнения бланков ЕГЭ в 2014 году

           -----
¦ ¦ ¦       Регион  _______________________________      1-АП
--+--                                                (код формы)
код региона

АПЕЛЛЯЦИЯ
о несогласии с выставленными баллами по ЕГЭ

-----                   ---------------------------
¦ ¦ ¦           Предмет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+--                   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
код                            наименование

----- ----- -----
Дата экзамена ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--

Образовательная организация участника ЕГЭ:
-------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-- ___________________________________________________
код ОО                     (наименование ОО)

Пункт проведения экзамена:
---------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+--     ___________________________________________________
код ППЭ                       (наименование ППЭ)

-------------------------------
Фамилия                   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-------------------------------
Све-    Имя                       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
дения                             --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
об                                -------------------------------
участ-  Отчество                  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
нике                              --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
ЕГЭ                                 ----------- -----------------
Документ, удостоверяющий    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
личность                    --+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+--
серия          номер
------------------------------------------------------------------

Прошу пересмотреть выставленные мне результаты ЕГЭ, так как считаю,
что  данные  мною  ответы  на  задания  были  оценены  (обработаны)
неверно.

Прошу рассмотреть апелляцию
---                          ---
¦ ¦ - в моем присутствии     ¦ ¦ - в присутствии лица,
---                          ---   представляющего мои интересы
---
¦ ¦ - без меня (моих представителей)
---

----- ----- -----
Дата ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--    ______________/__________________________
подпись                ФИО
------------------------------------------------------------------
Заявление принял: /_______________/_________/_______________/
должность     подпись        ФИО
Регис-
трация       ----- ----- -----
в кон-  Дата ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
фликт-       --+-- --+-- --+--
ной
комис-                          ---------
сии     Регистрационный номер   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
в конфликтной комиссии  --+-+-+--

Источник - Письмо Рособрнадзора от 11.02.2014 № 02-60