Апелляция о нарушении установленного порядка проведения государственной итоговой аттестации

Приложение к Правилам заполнения бланков ЕГЭ в 2014 году

                                                             (дата экз.:
(регион) (код МОУО) (код ППЭ) (номер аудитории) (предмет)  число-месяц-год)
-----    -------   ---------     ---------         -----     -------------
¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦         ¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+--    --+-+--   --+-+-+--     --+-+-+--         --+-+-----+-+-+-+-+-+--
------
АПЕЛЛЯЦИЯ                        ППЭ-¦ 02 ¦
о нарушении установленного порядка                 ------
проведения государственной итоговой аттестации      (код формы)
-------------------------------------------------

---------
Регистрационный номер в Конфликтной комиссии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+--

___________________________________________________________________________
(наименование ППЭ)

___________________________________________________________________________
(наименование МОУО)

-------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Образовательная организация       ___________________________
--+-+-+-+-+-- участника ГИА                     ___________________________
(код)                                             (наименование)

Сведения об участнике ГИА

---------------------------------------------------
Фамилия                 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------
Имя                     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------
Отчество                ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-------------------       ---------------------
Документ, удостоверяющий    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
личность                    --+-+-+-+-+-+-+-+--       --+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(серия)                      (номер)

Заявление

Прошу  конфликтную  комиссию   субъекта  Российской  Федерации  рассмотреть
мою апелляцию о нарушении установленного порядка проведения государственной
итоговой аттестации.

Содержание претензии:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Указанный    факт    существенно     затруднил    для    меня    выполнение
экзаменационных  заданий,  что  может  привести к необъективной оценке моих
знаний по предмету.

______________ /______________/
(подпись)         (ФИО)

Апелляцию принял член(ы) ГЭК                ______________ /______________/
(подпись)         (ФИО)

______________ /______________/
(подпись)         (ФИО)

----- ----- -----                 ----- -----
Дата    ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦           Время ¦ ¦ ¦:¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--                 --+-- --+--
число месяц   год                  час.  мин.

Источник - Письмо Рособрнадзора от 11.02.2014 № 02-60