Анкета зарегистрированного юридического лица, приобретающего акции по подписке

                 АНКЕТА ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО ЛИЦА

Эмитент _____________________________________________________.
(полное наименование в соответствии с уставом)

Договор-основание N _______, тип ____________________________.
Дата и место подписания Договора: ___________________________.
Вид, категория (тип) приобретаемых ценных бумаг: _____________
_________________________________________________________________.
Государственный регистрационный номер выпуска: _______________
_________________________________________________________________.
Номинальная стоимость одной ценной бумаги: __________________.

Число приобретаемых пакетов акций (цифрами и прописью): ______
____________________________________________________________ штук.
Сведения об обременении ценных бумаг: ________________________
_________________________________________________________________.
Полное  наименование  организации  в соответствии с ее уставом
(учредительными документами): ____________________________________
_________________________________________________________________.
Идентификационный номер налогоплательщика: __________________.
Основной  государственный  регистрационный  номер (ОГРН), дата
внесения такой записи: __________________________________________.
Номер и дата государственной регистрации: ____________________
_________________________________________________________________.
Наименование органа, осуществившего регистрацию: _____________
_________________________________________________________________.
Место нахождения организации: _______________________________.
Почтовый адрес: _____________________________________________.
Телефоны (при наличии): _____________________________________.
Факс (при наличии): _________________________________________.
Электронный адрес (при наличии): ____________________________.

Образец   печати   и   подписей  должностных  лиц,  имеющих  в
соответствии  с  уставом  право  действовать от имени юридического
лица без доверенностей: __________________________________________

______________ _______________
Ф.И.О.     образец подписи

______________ _______________
Ф.И.О.     образец подписи
М.П.            М.П.
---------- ----------
Форма выплаты доходов по ценным бумагам      ¦        ¦ ¦        ¦
---------- ----------
наличная  безналичная
форма      форма

Банковские реквизиты _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Способ доставки выписок из реестра
-----------      ------------        -----------       -----------
¦         ¦      ¦          ¦        ¦         ¦       ¦         ¦
-----------      ------------        -----------       -----------
письмом         заказным            курьером           лично у
письмом                            регистратора

Достоверность сведений подтверждаю
_____________________________________               ______________
(Ф.И.О. и должность уполномоченного                     подпись
лица - владельца ценных бумаг)

Источник - Касенов Е.Б.