Анкета зарегистрированного физического лица, приобретающего акции по подписке

                      АНКЕТА ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО ЛИЦА

Эмитент ___________________________________________________________________
(полное наименование в соответствии с уставом)

Договор-основание N _______, тип: ________________________________________.
Дата и место подписания договора: ________________________________________.
Вид, категория (тип) приобретаемых ценных бумаг: _________________________.
Государственный регистрационный номер выпуска: ___________________________.
Номинальная стоимость одной ценной бумаги: _______________________________.
Число приобретаемых акций (цифрами и прописью): _____________________ штук.
Сведения об обременении ценных бумаг: ____________________________________.
Фамилия, имя, отчество лица, заключившего  договор  о  приобретении  ценных
бумаг: ___________________________________________________________________.
Гражданство: _____________________________________________________________.
Вид документа, удостоверяющего личность: _________________________________,
серия _______________, N __________________, выдан ________________________
___________________________________________________________________________
(место и дата выдачи документа)

__________________________________________________________________________.
(наименование органа, выдавшего документ)

Дата и год рождения: _____________________________________________________.
Место проживания (регистрации): __________________________________________.
Адрес для направления корреспонденции (почтовый адрес): ___________________
__________________________________________________________________________.
Идентификационный номер налогоплательщика: _______________________________.

Образец подписи владельца ценных бумаг: ___________________________________
(физическое лицо обязано расписаться на анкете
зарегистрированного лица в присутствии уполномоченного
представителя регистратора или засвидетельствовать
подлинность своей подписи нотариально)

----------        ----------
Форма выплаты доходов по ценным бумагам       ¦        ¦        ¦        ¦
----------        ----------
наличная         безналичная
форма             форма

Банковские реквизиты: _____________________________________________________
__________________________________________________________________________.

Способ доставки выписок из реестра
---------       ----------       -----------      -----------
¦       ¦       ¦        ¦       ¦         ¦      ¦         ¦
---------       ----------       -----------      -----------
письмом          заказным          курьером         лично у
письмом                          регистратора

Источник - Касенов Е.Б.