Анкета участника заочного этапа Всероссийского конкурса лидеров и руководителей детских и молодежных общественных объединений "Лидер XXI века"

Приложение N 1 к Положению о Конкурсе лидеров и руководителей детских и молодежных общественных объединений "Лидер XXI века"

Анкета участника заочного этапа Всероссийского конкурса лидеров и руководителей детских и молодежных общественных объединений "Лидер XXI века"

---------------------------------------------------------------------------
¦                          Сведения об участнике                          ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Фамилия, имя, отчество                                  ¦                ¦
+--------------------------------------------------------+----------------+
¦Число, месяц, год рождения                              ¦                ¦
+--------------------------------------------------------+----------------+
¦Паспортные данные                                       ¦                ¦
¦(Серия, номер, кем и когда выдан)                       ¦                ¦
+--------------------------------------------------------+----------------+
¦Домашний адрес (с указанием индекса)                    ¦                ¦
+--------------------------------------------------------+----------------+
¦Контактный номер телефона (указать код субъекта         ¦                ¦
¦Российской Федерации)                                   ¦                ¦
+--------------------------------------------------------+----------------+
¦E-mail                                                  ¦                ¦
+--------------------------------------------------------+----------------+
¦Место работы (учебы, службы), должность                 ¦                ¦
+--------------------------------------------------------+----------------+
¦Образование                                             ¦                ¦
+--------------------------------------------------------+----------------+
¦Сведения о награждении премией для поддержки талантливой¦                ¦
¦молодежи                                                ¦                ¦
+--------------------------------------------------------+----------------+
¦Активность в социальных сетях (указать ссылки)          ¦                ¦
+--------------------------------------------------------+----------------+
¦   Сведения об общественном объединении, которое представляет участник   ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Полное название объединения (согласно Уставу или другому¦                ¦
¦регистрационному документу)                             ¦                ¦
+--------------------------------------------------------+----------------+
¦Статус участника в объединении                          ¦                ¦
+--------------------------------------------------------+----------------+
¦Фактический адрес местонахождения объединения           ¦                ¦
+--------------------------------------------------------+----------------+
¦Телефон (указать код субъекта Российской Федерации)     ¦                ¦
+--------------------------------------------------------+----------------+
¦Факс                                                    ¦                ¦
+--------------------------------------------------------+----------------+
¦E-mail                                                  ¦                ¦
+--------------------------------------------------------+----------------+
¦Сайт                                                    ¦                ¦
+--------------------------------------------------------+----------------+
¦Руководитель (Фамилия, Имя, Отчество)                   ¦                ¦
+--------------------------------------------------------+----------------+
¦Контактный номер телефона руководителя                  ¦                ¦
+--------------------------------------------------------+----------------+
¦Стаж пребывания участника в общественном объединении    ¦                ¦
¦(не менее 1 года)                                       ¦                ¦
+--------------------------------------------------------+----------------+
¦Дата заполнения                                         ¦                ¦
+--------------------------------------------------------+----------------+
¦Личная подпись анкетируемого человека                   ¦                ¦
---------------------------------------------------------+-----------------

Комплекс    заявочных    документов   размещен   на   сайте   конкурса:
www.lider21.pro ___________________ (указать дату размещения).

Руководитель
объединения                                           /______________/
М.П.

Источник - Приказ Росмолодежи от 14.01.2013 № 2