Анкета участника лабораторных исследований на антитела к вирусу гепатита A
Приложение к Письму Роспотребнадзора от 04.08.2008 N 01/8391-8-27
АНКЕТА N образца ____ Ф.И.О. _______________________________________________________ Возраст ___ пол М Ж Место рождения _______________________________________________ Образование ________________________________ Род деятельности ___________________________ Место проживания СЕЛО _____________________________________ ГОРОД ____________________________________ Условия проживания (нужное подчеркнуть) Квартира, частный дом, общежитие Питьевая вода из источников: (нужное подчеркнуть) открытых, колодец, водопровод, другие Болел ли: гепатитом; A B C (нужное подчеркнуть) когда ________ Была ли вакцинация против гепатита B НЕТ ДА когда ________ Была ли вакцинация против гепатита A НЕТ ДА когда ________ Перенесенные хирургические операции НЕТ ДА Переливания крови НЕТ ДА Наличие татуировок НЕТ ДА Случаи присасывания клещей НЕТ ДА когда ________ Наличие лихорадок неясной этиологии НЕТ ДА когда ________ В анамнезе: (нужное подчеркнуть) Эритемы, боли в суставах, длительная астения, парезы, параличи Неврологическое заболевание: НЕТ ДА (диагноз) ________ Вакцинация против полиомиелита НЕТ ДА когда ________ Согласие на исследование на определение антител (подпись) ___________________________ Дата взятия образца крови _________________
Источник - Письмо Роспотребнадзора от 04.08.2008 № 01/8391-8-27
Похожие документы
- Анкета участника Всероссийского Конкурса "Доброволец России - 2014"
- Анкета участника подрядного конкурса на поставку оборудования и материалов, закупаемых по импорту
- Анкета участника подрядного торга на выполнение строительно-монтажных работ
- Анкета участника конкурса на выполнение проектно-изыскательских работ
- Анкета банка, представившего документы для предварительного отбора банков-агентов