Анкета участника лабораторных исследований на антитела к вирусу гепатита A

Приложение к Письму Роспотребнадзора от 04.08.2008 N 01/8391-8-27

                                  АНКЕТА

N образца ____

Ф.И.О. _______________________________________________________
Возраст ___  пол  М  Ж
Место рождения _______________________________________________
Образование ________________________________
Род деятельности ___________________________
Место проживания    СЕЛО _____________________________________
ГОРОД ____________________________________

Условия проживания (нужное подчеркнуть)
Квартира, частный дом, общежитие

Питьевая вода из источников: (нужное подчеркнуть)
открытых, колодец, водопровод, другие

Болел ли: гепатитом; A B C (нужное подчеркнуть)  когда ________

Была ли вакцинация против гепатита B  НЕТ  ДА когда ________

Была ли вакцинация против гепатита A  НЕТ  ДА когда ________

Перенесенные хирургические операции   НЕТ  ДА
Переливания крови                     НЕТ  ДА
Наличие татуировок                    НЕТ  ДА
Случаи присасывания клещей            НЕТ  ДА когда ________
Наличие лихорадок неясной этиологии   НЕТ  ДА когда ________
В анамнезе: (нужное подчеркнуть)
Эритемы, боли в суставах, длительная астения, парезы, параличи

Неврологическое заболевание:          НЕТ  ДА (диагноз) ________
Вакцинация против полиомиелита        НЕТ  ДА когда ________

Согласие на исследование на определение антител
(подпись)                                       ___________________________
Дата взятия образца крови _________________


Источник - Письмо Роспотребнадзора от 04.08.2008 № 01/8391-8-27

 

ОФОРМИВ ОНЛАЙН-ЗАЯВКУ НА ЮРИДИЧЕСКИЕ УСЛУГИ ПРЯМО СЕЙЧАС, ВЫ ПОЛУЧИТЕ СКИДКУ 10%

 

 

Автоюрист Кемерово
Наши предложения
Юридическая консультация по трудовому, налоговому, земельному, уголовному и административному праву в Кемерово услуга трезвый водитель
Наши юристы окажут квалифицированную помощь юридическим лицам.
Регистрация и ликвидация предприятий. Представление интересов в арбитражном суде и судах общей юрисдикции. Консультации юриста по трудовому, административному и договорному праву. Юридическая помощь по налоговым делам. Содействие в возврате долгов и возмещение причиненного ущерба.
Юрист и адвокат по гражданским делам Автоюрист Частный детектив
Бесплатная консультация всем Услуги для граждан.
Профессиональные юридические консультации и защита граждан. Бесплатная помощь юристов в вопросах наследства. Круглосуточная помощь автоюриста (оспаривание действий ГИБДД, возврат водительского удостоверения, оспаривание виновности в ДТП) Споры со страховыми компаниями. Консультация юриста по семейным вопросам (развод, раздел имущества, определение места жительства детей, алименты, наследство), жилищным, земельным. Банковские споры и многое другое...
Звоните в Кемерово

Звоните в Москве и МО
Нас можно найти по адресу в Кемерово

650000, г. Кемерово, ул. Ноградская, 3 (отдельный вход с право от главного крыльца, со стороны ТРЦ "СОЛНЕЧНЫЙ")

 

Нас можно найти по адресу в Москве
143405, Московская область, г. Красногорск, Красногорский бульвар, 4 Всесезонный горнолыжный комплекс "СНЕЖ.КОМ." (Юридическая консультация по предварительной записи)
Мы работаем 
Пн-Пт с 9:00 до 20:00

Сб-Вс: предварительная запись
Поделись страницей
Яндекс.МетрикаРейтинг@Mail.ru