Анкета участника конкурса на замещение вакантной должности муниципальной службы в администрации Можайского муниципального района Московской области

Приложение 2 к Положению о порядке проведения конкурса на замещение вакантной должности муниципальной службы в администрации Можайского муниципального района

                                  АНКЕТА
(заполняется собственноручно)

------------
¦Место     ¦
1. Фамилия ________________________________________     ¦для       ¦
Имя ____________________________________________     ¦фотографии¦
Отчество _______________________________________     ¦          ¦
------------

---------------------------------------------------------------------------
¦2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их,      ¦        ¦
¦а также когда, где и по какой причине изменяли                  ¦        ¦
+----------------------------------------------------------------+--------+
¦3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город,    ¦        ¦
¦район, область, край, республика, страна)                       ¦        ¦
+----------------------------------------------------------------+--------+
¦4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой     ¦        ¦
¦причине, если имеете гражданство другого государства - укажите) ¦        ¦
+----------------------------------------------------------------+--------+
¦5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили,       ¦        ¦
¦номера дипломов).                                               ¦        ¦
¦Направление подготовки или специальность по диплому.            ¦        ¦
¦Квалификация по диплому                                         ¦        ¦
+----------------------------------------------------------------+--------+
¦6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура,    ¦        ¦
¦адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или     ¦        ¦
¦научного учреждения, год окончания).                            ¦        ¦
¦Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера          ¦        ¦
¦дипломов, аттестатов)                                           ¦        ¦
+----------------------------------------------------------------+--------+
¦7. Какими иностранными языками и языками народов Российской     ¦        ¦
¦Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите      ¦        ¦
¦со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)   ¦        ¦
+----------------------------------------------------------------+--------+
¦8. Классный чин федеральной гражданской службы,                 ¦        ¦
¦дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный ¦        ¦
¦чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы  ¦        ¦
¦субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд          ¦        ¦
¦государственной службы, квалификационный разряд или классный    ¦        ¦
¦чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)                ¦        ¦
+----------------------------------------------------------------+--------+
¦9. Были ли Вы судимы, когда и за что (заполняется при           ¦        ¦
¦поступлении на государственную гражданскую службу Российской    ¦        ¦
¦Федерации)                                                      ¦        ¦
+----------------------------------------------------------------+--------+
¦10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период       ¦        ¦
¦работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)   ¦        ¦
-----------------------------------------------------------------+---------

11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

---------------------------------------------------------------------------
¦Месяц и год             ¦Должность с указанием¦Адрес организации         ¦
+------------------------+организации          ¦(в т.ч. за границей)      ¦
¦поступления¦ухода       ¦                     ¦                          ¦
+-----------+------------+---------------------+--------------------------+
¦           ¦            ¦                     ¦                          ¦
+-----------+------------+---------------------+--------------------------+
¦           ¦            ¦                     ¦                          ¦
+-----------+------------+---------------------+--------------------------+
¦           ¦            ¦                     ¦                          ¦
+-----------+------------+---------------------+--------------------------+
¦           ¦            ¦                     ¦                          ¦
+-----------+------------+---------------------+--------------------------+
¦           ¦            ¦                     ¦                          ¦
------------+------------+---------------------+---------------------------

12. Государственные    награды,    иные   награды   и   знаки   отличия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие.

Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

---------------------------------------------------------------------------
¦Степень¦Фамилия, имя,¦Год, число,¦Место работы       ¦Домашний адрес     ¦
¦родства¦отчество     ¦месяц      ¦(наименование и    ¦(адрес регистрации,¦
¦       ¦             ¦и место    ¦адрес организации),¦фактического       ¦
¦       ¦             ¦рождения   ¦должность          ¦проживания)        ¦
+-------+-------------+-----------+-------------------+-------------------+
¦       ¦             ¦           ¦                   ¦                   ¦
--------+-------------+-----------+-------------------+--------------------

14. Ваши  близкие  родственники  (отец, мать, братья, сестры и дети), а
также  муж  (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и
(или)  оформляющие  документы  для  выезда на постоянное место жительства в
другое государство:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
___________________________________________________________________________
с какого времени они проживают за границей)
15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) ________________
16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ________________
17. Домашний адрес  (адрес регистрации, фактического проживания), номер
телефона (либо иной вид связи)_____________________________________________
___________________________________________________________________________
18. Паспорт или документ, его заменяющий ______________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
19. Наличие заграничного паспорта _____________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
20. Номер    страхового    свидетельства    обязательного   пенсионного
страхования (если имеется) ________________________________________________
21. ИНН (если имеется) ________________________________________________
22. Дополнительные   сведения   (участие  в  выборных  представительных
органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) ______________
___________________________________________________________________________
23. Мне  известно,  что  сообщение  о  себе  в  анкете  заведомо ложных
сведений  и  мое  несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь
отказ   в  участии  в  конкурсе  и  приеме  на  должность,  поступлении  на
муниципальную службу в администрацию Можайского муниципального района.
На   проведение  в  отношении  меня  проверочных  мероприятий  согласен
(согласна).

"____" _____________ 20____ г.                     Подпись ________________

Фотография  и  данные  о  трудовой деятельности, воинской службе и об учете
оформляемого   лица   соответствуют  документам,  удостоверяющим  личность,
записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.
"____" _____________ 20____ г. ____________________________________________
(подпись, фамилия работника кадровой службы)
М.П.

Источник - Решение Совета депутатов Можайского муниципального района МО от 12.04.2010 № 168/2010-Р