Анкета-извещение о возникновении неблагоприятных реакций на лекарственное средство (НПР) на территории Московской области

Приложение N 2 к Приказу Министерства здравоохранения Московской области от 6 июля 2009 г. N 431

АНКЕТА-ИЗВЕЩЕНИЕ О ВОЗНИКНОВЕНИИ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ РЕАКЦИЙ НА ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (НПР)

---------------------------------------------------------------------------
¦Ф.И.О. пациента                                  ¦                       ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Ф.И.О. лечащего врача                            ¦                       ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Адрес пациента                                   ¦                       ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Телефон                                          ¦                       ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Возраст, вес пациента                            ¦                       ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Наличие аллергических реакций (указать на что)   ¦                       ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Основной диагноз                                 ¦                       ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Название принимаемого лекарственного средства    ¦                       ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Адрес аптеки, в которой приобретено лекарственное¦                       ¦
¦средство                                         ¦                       ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Описание возникшей неблагоприятной побочной      ¦                       ¦
¦реакции на принимаемое лекарственное средство    ¦                       ¦
--------------------------------------------------+------------------------

Дата                                 Подпись

Источник - Приказ Минздрава МО от 06.07.2009 № 431