Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку. Форма № 58

Приложение N 1 к Приказу Минздрава СССР от 29 декабря 1978 г. N 1282

МЗ СССР N 58
Утверждена
29 декабря 1978 г. N 1282

Учреждение
__________________________________________________________________

Экстренное извещение
об инфекционном заболевании, пищевом,
остром профессиональном отравлении,
необычной реакции на прививку

1. Диагноз _______________________________________________________
(подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть))

2. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
3. Пол: м. ж. (подчеркнуть) ______________________________________
4. Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) _________________
5. Адрес, населенный пункт ___________ район _____________________
улица ____________________________________ дом N _____ кв. N _____
__________________________________________________________________
(индивидуальная, коммунальная, общежитие - вписать)

6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского  учреждения)
__________________________________________________________________
7. Даты:
заболевания ___________________________________________________
первичного обращения (выявления) ______________________________
установления диагноза _________________________________________
последнего посещения детского учреждения, школы _______________
госпитализации ________________________________________________
8. Место госпитализации __________________________________________
9. Если отравление - указать,  где  оно  произошло,  чем  отравлен
пострадавший _____________________________________________________
10. Проведенные  первичные  противоэпидемические   мероприятия   и
дополнительные сведения __________________________________________
11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС __
__________________________________________________________________
Фамилия сообщившего ______________________________________________
Кто принял сообщение _____________________________________________
12. Дата и час отсылки извещения _________________________________
Подпись пославшего извещение _____________________________________
Регистрационный номер __________________________ в журнале ф. N 60
лечебно-профилактического учреждения
13. Дата и час получения извещения СЭС ___________________________
Регистрационный N _______________ в журнале ф. N 60 санэпидстанции
__________________________________________________________________

Подпись получившего извещение

Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание, пищевое отравление, острое профессиональное отравление или подозревающим их, а также при изменении диагноза. Посылается в санэпидстанцию по месту выявления больного не позднее 12 часов с момента обнаружения больного.

В случае сообщения об изменении диагноза п. 1 извещения указывается измененный диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз.

Извещения составляются также на случаи укусов, оцарапания, ослюнения домашними или дикими животными, которые следует рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.

(Рекомендуемый формат А5 (148 x 210) печатать с оборотом. При размножении текст "Приложение N 1 к Приказу МЗ СССР N 1282 от 29.12.1978" и данное примечание не печатать).

Источник - Приказ Минздрава СССР от 29.12.1978 № 1282