Анкета гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью. Вариант 2

Приложение N 11 к Порядку формирования, ведения и использования государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей

Форма

                                  АНКЕТА
гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Раздел 1 (заполняется гражданином)  1

Сведения о гражданине
(на дату заполнения)

___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Пол ________________ Дата рождения ________________________________________
(число, месяц, год рождения)
Место рождения ____________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
Гражданство _______________________________________________________________
Семейное положение ________________________________________________________
Адрес (по месту постоянной регистрации) ___________________________________
(с указанием почтового индекса)
___________________________________________________________________________
Адрес (по месту жительства) _______________________________________________
(с указанием почтового индекса)
__________________________________________________________________________;
Номер контактного телефона (факса) ________________________________________
(с указанием междугородного кода)
Адрес электронной почты (при желании) _____________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(вид документа)
серия ____________________________ номер __________________________________
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
Заключение   о   возможности   быть   усыновителем/опекуном   (попечителем)
(заключение об условиях жизни и возможности быть усыновителем - для граждан
Российской   Федерации,   постоянно  проживающих  за  пределами  территории
Российской   Федерации,   иностранных   граждан   и  лиц  без  гражданства)
подготовлено: _____________________________________________________________
(наименование органа)
___________________________________________________________________________
дата ________________________ номер ______________________________________;
количество детей, которых гражданин желал бы принять в свою семью _________

Информация  о  ребенке  (детях), которого  гражданин  желал  бы  усыновить,
принять на воспитание в семью  2

Пол ______________ Возраст от ______________ до _________________ лет
Состояние здоровья ________________________________________________________
Внешность: цвет глаз _______________________ цвет волос ___________________
Иные пожелания ____________________________________________________________
Регионы  3 , из которых гражданин желал бы принять ребенка на  воспитание в
свою семью: _______________________________________________________________

"__" _____________ 2___ г.                           подпись гражданина

Раздел 2 (заполняется  соответствующим  оператором  государственного  банка
данных  о  детях,  оставшихся  без  попечения  родителей,  в региональном и
федеральном  банке  данных  о  детях,  оставшихся  без попечения родителей,
соответственно)  4

___________________________________________________________________________
(номер анкеты)  5
Дата постановки на учет ___________________________________________________
(число, месяц, год)
Фамилия  сотрудника  федерального (регионального)  банка  данных о  детях,
оставшихся   без   попечения  родителей,  документировавшего  информацию  о
гражданине
___________________________________________________________________________

Информация о направлениях в организации для детей-сирот,
выдаваемых гражданину для посещения выбранного им ребенка,
и принятом им решении

Номер анкеты ребенка в государственном банке данных о детях, оставшихся без
попечения родителей _______________________________________________________
Дата выдачи направления ___________________________________________________
Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения с
указанием причин отказа ___________________________________________________

Информация о прекращении учета сведений о гражданине

Реквизиты   документа   о   вынесении   решения   о  передаче  ребенка   на
воспитание  в  семью  (решение  суда,  акт  органа  опеки и попечительства,
договор о создании приемной семьи, патронатной семьи)
___________________________________________________________________________
(наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого
заключен договор)
___________________________________________________________________________

"__" ______________ 2___ г. N _________
(дата вынесения решения)

Причина прекращения учета сведений о гражданине ___________________________

Дата прекращения учета: "__" _________ 20__ г.

Источник - Приказ Минобрнауки России от 21.02.2014 № 136