Анкета физического лица - учредителя (участника) кредитной организации, приобретателя акций (долей) кредитной организации (владельца акций (долей) кредитной организации), физического лица, устанавливающего контроль в отношении акционеров (участников) кредитной организации (осуществляющего контроль в отношении акционеров (участников) кредитной организации)

Приложение 4 к Положению Банка России от "__" ________ 2013 года N ___ "О порядке оценки соответствия квалификационным требованиям и требованиям к деловой репутации лиц, указанных в статье 11.1 Федерального закона "О банках и банковской деятельности" и статье 60 Федерального закона

"О Центральном банке Российской
Федерации (Банке России)",
и порядке ведения базы данных,
предусмотренной статьей 75
Федерального закона
"О Центральном банке
Российской Федерации
(Банке России)"

        Анкета физического лица - учредителя (участника) кредитной
организации, приобретателя акций (долей) кредитной организации
(владельца акций (долей) кредитной организации), физического
лица, устанавливающего контроль в отношении акционеров
(участников) кредитной организации (осуществляющего контроль
в отношении акционеров (участников) кредитной организации)

___________________________________________________________________________
(полное фирменное наименование кредитной организации,
основной государственный регистрационный номер кредитной
организации, регистрационный номер кредитной организации,
присвоенный ей Банком России)

1.

Фамилия, имя, отчество (если последнее имеется) физического лица - учредителя (участника) кредитной организации, приобретателя акций (долей) кредитной организации (владельца акций (долей) кредитной организации), физического лица, устанавливающего контроль в отношении акционеров (участников) кредитной организации (осуществляющего контроль в отношении акционеров (участников) кредитной организации) (далее - физическое лицо) (1)

2.

Дата и место рождения (2)

3.

Гражданство

4.

Данные паспорта (иного документа, удостоверяющего личность) (2)

5.

Место регистрации и адрес фактического местожительства, номер контактного телефона (2)

6. Сведения о деловой репутации физического лица (3):

Наличие (отсутствие) оснований для признания деловой репутации неудовлетворительной по основаниям, предусмотренным пунктом 5 части первой статьи 16 Федерального закона "О банках и банковской деятельности" (3)

Подпись 1 2

7.

Сведения о лицах, которые могут предоставить информацию о деловой репутации физического лица (полное фирменное наименование и основной государственный регистрационный номер юридического лица, фамилия, имя, отчество (если последнее имеется), номера контактных телефонов

8.

Сведения о родственниках физического лица (с указанием фамилий, имен, отчеств (если последние имеются), дат и мест рождения) (1)

9.

Идентификационный номер налогоплательщика (в случае его наличия)

    Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (если последнее имеется) физического лица)
заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными.
Обязуюсь   сообщать   в   подразделение   Банка   России  об  изменении
перечисленных выше анкетных данных (пункты 1 - 9 настоящей анкеты) (4).

_________________________________ ____________________ ____________________
(дата подписания анкеты         (личная подпись         (инициалы,
физическим лицом)           физического лица)         фамилия)

___________________________________________________________________________
(заключение подразделения Банка России о согласовании приобретения
более 10 процентов акций (долей) кредитной организации (установления
контроля в отношении акционеров (участников) кредитной организации),
о соответствии (несоответствии) лица, владеющего более 10 процентов
акций (долей) кредитной организации (лица осуществляющего
контроль) требованиям к деловой репутации)

_________________________________ ____________________ ____________________
(наименование должности        (личная подпись)       (инициалы,
руководителя подразделения                               фамилия)
Банка России (его заместителя),
наименование подразделения
Банка России)

М.П.
подразделения Банка России
_________________________________
(дата подписания заключения
подразделения Банка России)

Источник - Положение Банка России от 25.10.2013 № 408-П