Анкета для бесплатного проезда неработающих пенсионеров ОАО "РЖД" в лечебно-профилактические учреждения за получением медицинской помощи

Приложение N 1 к Распоряжению ОАО "РЖД" от 4 июля 2011 г. N 1430р

Анкета

Ф.И.О. ____________________________________________________________________
дата рождения "__"____________ ____г.
контактный телефон ________________________________________________________
страховой номер ПФР _______________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность _________________________________________
серия ____________ номер __________________________________________________
кем выдан _________________________________________________________________
дата выдачи "__"_______________ ____г.
адрес проживания __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" _____________ 20__ г. _______________          (_____________________)

Сведения, указанные в анкете, проверены,
анкета зарегистрирована уполномоченным работником:

"__" _____________ 20__ г. N _____ ________________  (____________________)

Источник - Распоряжение ОАО "РЖД" от 04.07.2011 № 1430р