Акт сверки расчетов по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования

Приложение N 8 к Методическим указаниям ФОМС

                       АКТ N ___ от ________ 20__ г.
сверки расчетов по договору о финансовом обеспечении
обязательного медицинского страхования

по состоянию на _____________ 20__ года
(месяц)

______________________________________ ____________________________________
(наименование территориального фонда  (наименование страховой медицинской
обязательного медицинского              организации (филиала))
страхования)

(руб.)

N п/п Наименование показателя По данным страховой медицинской организации (филиала) По данным территориального фонда обязательного медицинского страхования

1.

Остаток целевых средств в страховой медицинской организации на начало месяца, в том числе:

x

2.

Объем поступивших (направленных) целевых средств всего, в том числе:

2.1.

по дифференцированным подушевым нормативам

2.2.

за счет остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды

2.3.

из средств нормированного страхового запаса

3.

Объем поступивших средств, предназначенных на расходы на ведение дела страховой медицинской организации

4.

Средства, поступившие из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

x

5.

Средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц

x

6.

Направлено средств на оплату медицинской помощи в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи

x

7.

Сформировано собственных средств страховой медицинской организацией, в том числе:

x

7.1.

средства, предназначенные на расходы на ведение дела страховой медицинской организации;

7.2.

средства, сформированные по результатам проведения медико-экономической экспертизы;

x

7.3.

средства, сформированные по результатам проведения экспертизы качества медицинской помощи;

x

7.4.

средства, сформированные по результатам уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

x

7.5.

средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи;

x

8.

Остаток целевых средств, возвращенный в территориальный фонд;

9.

Остаток целевых средств в страховой медицинской организации на конец отчетного периода

x

Директор территориального фонда
обязательного медицинского страхования ___________ ________________________
(подпись)   (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер           ______________ _______________________
(подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.

Директор страховой медицинской
организации (филиала)                  ___________ ________________________
(подпись)   (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер           ______________ _______________________
(подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.

Источник - Письмо ФФОМС от 30.12.2011 № 9161/30-1/и