Акт сверки начисленной и внесенной платы за жилое помещение и коммунальные услуги на территории города Москвы
Приложение 6 к Порядку организации работы по сбору задолженности по оплате жилого помещения, коммунальных и прочих услуг с плательщиков - физических лиц
АКТ СВЕРКИ НАЧИСЛЕННОЙ И ВНЕСЕННОЙ ПЛАТЫ ЗА ЖИЛОЕ ПОМЕЩЕНИЕ И КОММУНАЛЬНЫЕ УСЛУГИ Москва "____" _______ 200_ года Гражданин ________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество гражданина) паспорт серии _____ N ________ выдан ______________________________________ "___" ________ ____ года, проживающий по адресу: __________________________ (индекс, город) __________________________________________________________________________, (улица, дом, корпус, строение, квартира, домашний и рабочий/мобильный телефоны) с одной стороны, и _______________________________________________________, (указать полное наименование ГУ ИС, филиала ГУ ГЦЖС) именуемое в дальнейшем "ГУ ИС", в лице ___________________________________, (должность, фамилия, имя, отчество) действующего на основании ________________________________________________, (устава, доверенности, N и дата) с другой стороны, настоящим Актом подтверждают, что: по состоянию на "___" ________ 200_ года у гражданина _____________________ __________________________ имеется задолженность по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в общей сумме _____________ (________________________) рублей, из которых: ------------------------------------------------------------------- ¦Услуга, по оплате которой¦Период образования¦Размер задолженности¦ ¦имеется задолженность ¦задолженности ¦ ¦ +-------------------------+------------------+--------------------+ ¦1. Наем ¦Январь 2004 года ¦XXX,XX руб. ¦ ¦ +------------------+--------------------+ ¦ ¦Апрель 2006 года ¦XXX,XX руб. ¦ +-------------------------+------------------+--------------------+ ¦2. Водоотведение ¦Апрель 2006 года ¦XXX,XX руб. ¦ +-------------------------+------------------+--------------------+ ¦3. ... ¦... ¦... ¦ +-------------------------+------------------+--------------------+ ¦Итого ¦ ¦XXX,XX руб. ¦ --------------------------+------------------+--------------------- С расчетом размера имеющейся задолженности согласен __________ (__________) (подпись, фамилия И.О. гражданина) "___" _________ 200_ года Подписи сторон: Гражданин ГУ ИС __________________________________ _____________________________________ Адрес: ___________________________ Адрес: ______________________________ Телефон: _________________________ Телефон/факс: _______________________ ____________ (___________________) ____________ (______________________) М.П.
Источник - Порядок Правительства Москвы от 04.09.2008
Похожие документы
- Акт сверки массы, состояния груза, находящегося в поврежденной таре (упаковке)
- Акт сверки количества направленных территориальным органом ГПН МЧС России и поступивших на исполнение в структурные подразделения Управления ФССП России постановлений о взыскании административных штрафов
- Акт сверки количества направленных территориальным органом ГПН МЧС России и поступивших на исполнение в структурные подразделения Управления ФССП России постановлений об административном приостановлении деятельности
- Акт сверки израсходованных сумм на выплату пенсий, пособий на погребение, единовременных пособий в случае смерти супруга (супруги) пенсионера и недополученных сумм пенсий умерших пенсионеров
- Акт сверки израсходованных сумм на выплату пенсий (пособия на погребение)