Акт сверки начисленной и внесенной платы за жилое помещение и коммунальные услуги на территории города Москвы

Приложение 6 к Порядку организации работы по сбору задолженности по оплате жилого помещения, коммунальных и прочих услуг с плательщиков - физических лиц

                                    АКТ
СВЕРКИ НАЧИСЛЕННОЙ И ВНЕСЕННОЙ ПЛАТЫ ЗА ЖИЛОЕ ПОМЕЩЕНИЕ
И КОММУНАЛЬНЫЕ УСЛУГИ

Москва                                         "____" _______ 200_ года

Гражданин ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина)
паспорт серии _____ N ________ выдан ______________________________________
"___" ________ ____ года, проживающий по адресу: __________________________
(индекс, город)
__________________________________________________________________________,
(улица, дом, корпус, строение, квартира, домашний
и рабочий/мобильный телефоны)
с одной стороны, и _______________________________________________________,
(указать полное наименование ГУ ИС, филиала ГУ ГЦЖС)
именуемое в дальнейшем "ГУ ИС", в лице ___________________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество)
действующего на основании ________________________________________________,
(устава, доверенности, N и дата)
с другой стороны, настоящим Актом подтверждают, что:
по состоянию на "___" ________ 200_ года у гражданина _____________________
__________________________ имеется задолженность по оплате жилого помещения
и коммунальных услуг в общей сумме _____________ (________________________)
рублей, из которых:

-------------------------------------------------------------------
¦Услуга, по оплате которой¦Период образования¦Размер задолженности¦
¦имеется задолженность    ¦задолженности     ¦                    ¦
+-------------------------+------------------+--------------------+
¦1. Наем                  ¦Январь 2004 года  ¦XXX,XX руб.         ¦
¦                         +------------------+--------------------+
¦                         ¦Апрель 2006 года  ¦XXX,XX руб.         ¦
+-------------------------+------------------+--------------------+
¦2. Водоотведение         ¦Апрель 2006 года  ¦XXX,XX руб.         ¦
+-------------------------+------------------+--------------------+
¦3. ...                   ¦...               ¦...                 ¦
+-------------------------+------------------+--------------------+
¦Итого                    ¦                  ¦XXX,XX руб.         ¦
--------------------------+------------------+---------------------

С расчетом размера имеющейся задолженности согласен __________ (__________)
(подпись, фамилия И.О.
гражданина)
"___" _________ 200_ года

Подписи сторон:
Гражданин                             ГУ ИС
__________________________________    _____________________________________
Адрес: ___________________________    Адрес: ______________________________
Телефон: _________________________    Телефон/факс: _______________________
____________ (___________________)    ____________ (______________________)
М.П.

Источник - Порядок Правительства Москвы от 04.09.2008