Акт специального расследования несчастного случая (группового или со смертельным исходом)
Приложение 4 к Инструкции о порядке расследования, учета и оформления несчастных случаев с детьми в период отдыха в детских оздоровительных лагерях ОАО "РЖД", в пути следования к детским оздоровительным лагерям и на детских железных дорогах
АКТ специального расследования несчастного случая ___________________________________________ (группового, со смертельным исходом) происшедшего "___" ____________ г. в ______ час. ______ мин. с _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество пострадавшего) ___________________________________________________________________________ Комиссия, назначенная _____________________________________________________ (приказ руководителя N, дата) в составе председателя ____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, занимаемая должность, ___________________________________________________________________________ место работы) и членов комиссии _________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, занимаемая должность, ___________________________________________________________________________ место работы) с участием приглашенных специалистов ______________________________________ (фамилия, имя, отчество, ___________________________________________________________________________ занимаемая должность, место работы) произвела в период с "______" по "___" _________ г. специальное расследование и составила настоящий акт. I. Сведения о пострадавшем (пострадавших) _________________________________ (фамилия, имя, отчество, ___________________________________________________________________________ год рождения, адрес места жительства) II. Обстоятельства несчастного случая Несчастный случай с _______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) произошел при _____________________________________________________________ (проводимое мероприятие) Следует дать краткую характеристику места, где произошел несчастный случай, указать, какие опасные и вредные факторы могли воздействовать на пострадавшего; описать действия пострадавшего и лиц, связанных с несчастным случаем, изложить последовательность событий. Указать, что предшествовало несчастному случаю, что произошло с пострадавшим. Указать характер травмы, степень тяжести, предварительный диагноз и меры, принятые по оказанию первой помощи пострадавшему. III. Причины несчастного случая ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Следует указать основные технические и организационные причины несчастного случая (неисправность оборудования, машин, механизмов, отсутствие надзора за проведением мероприятия); изложить, какие конкретно требования законодательства о труде, должностных инструкций по безопасности проведения работ, мероприятий нарушены (дать ссылку на соответствующие статьи, параграфы, пункты), указать опасные и вредные факторы, которые превышали допустимые нормы и уровни. IV. Заключение комиссии о лицах, допустивших нарушения правил охраны труда и техники безопасности В этом разделе следует указать нарушение правил охраны труда и техники безопасности и назвать лиц, ответственных за свои действия и бездействие, которые привели к несчастному случаю; указать статьи, параграфы, пункты законоположений, нормативных документов по охране труда, должностных инструкций, других нормативных документов, не соблюденные этими лицами. В заключительной части акта дается перечень прилагаемых к нему материалов расследования в соответствии с п. 3.4 Инструкции. Председатель комиссии _____________________________ (подпись, дата) Члены комиссии ____________________________________ (подпись, дата)
Источник - Распоряжение ОАО "РЖД" от 29.10.2007 № 2060р
![, заглавная страница](documents/i/31719_.gif)
Похожие документы
- Акт состояния территории до проведения земляных работ на территории городского округа Железнодорожный Московской области
- Акт сортировки яиц в цехе инкубации. Типовая межотраслевая форма № СП-26
- Акт согласования технологической и (или) аварийной брони электроснабжения потребителя электрической энергии (мощности) (рекомендуемый образец)
- Акт согласования сумм компенсации работнику за ведение служебных переговоров с личного сотового телефона (образец заполнения)
- Акт согласования местоположения границ земельного участка