Акт совместной сверки расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам. Форма № 21-ФСС РФ

Приложение N 2 к Приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 4 декабря 2013 г. N 712н

Форма 21-ФСС РФ

___________________________________________________________________________
(наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия,
имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,
физического лица)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов,
код подчиненности)
___________________________________________________________________________
(адрес места нахождения организации (обособленного подразделения),
адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя,
физического лица)

АКТ
совместной сверки расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам

от _____________________                               N __________________

Должностное   лицо   органа  контроля  за  уплатой  страховых  взносов,
осуществляющее сверку расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам ______
_________________________________________________________________________ и
(Ф.И.О., телефон)
плательщик страховых взносов
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения),
индивидуального предпринимателя, физического лица (законного
или уполномоченного представителя), телефон)
произвели  совместную  сверку расчетов по страховым взносам на обязательное
социальное  страхование  на случай временной нетрудоспособности и в связи с
материнством,  пеням  и  штрафам  в Фонд социального страхования Российской
Федерации за период с _________________ по ________________ по состоянию на
(дата)               (дата)
______________:
(дата)

(в рублях и копейках)

N п/п Расчеты По данным плательщика страховых взносов По данным органа контроля за уплатой страховых взносов Расхождение между данными 1 2 3 4 5 1.

По страховым взносам:

1.1.

задолженность, всего

в том числе:

1.1.1.

недоимка (кроме приостановленных к взысканию)

1.1.2.

приостановленные к взысканию

1.2.

излишне уплаченные

1.3.

излишне взысканные

1.4.

превышение расходов на выплату страхового обеспечения по отношению к начисленным страховым взносам

2.

По пеням:

2.1.

задолженность, всего

в том числе:

2.1.1.

задолженность (кроме приостановленных к взысканию)

2.1.2.

приостановленные к взысканию

2.2.

излишне уплаченные

2.3.

излишне взысканные

3.

По штрафам:

3.1.

задолженность, всего

в том числе:

3.1.1.

задолженность (кроме приостановленных к взысканию)

3.1.2.

приостановленные к взысканию

3.2.

излишне уплаченные

3.3.

излишне взысканные

4.

Денежные средства, списанные со счетов плательщика страховых взносов, но не зачисленные на счета по учету доходов бюджетов

5.

Невыясненные платежи

______________________________________ _________ _______________ __________
(должность должностного лица органа   (подпись)    (Ф.И.О.)       (дата)
контроля за уплатой страховых взносов,
осуществляющего сверку расчетов)

Согласовано плательщиком страховых взносов ________________________________
("с разногласиями" или "без
разногласий")

Способ получения документа ________________________________________________
("лично" или "почтовым отправлением")

___________________________________ _________ __________________ __________
(должность руководителя организации (подпись)      (Ф.И.О.)        (дата)
(обособленного подразделения))  1

Законный или уполномоченный
представитель плательщика
страховых взносов           ___________ ________________________ __________
(подпись)          (Ф.И.О.)           (дата)

Наименование    и   реквизиты   документа,   удостоверяющего   личность
представителя плательщика страховых взносов _______________________________
___________________________________________________________________________

Документ,  подтверждающий  полномочия  представителя  плательщика страховых
взносов ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Источник - Приказ Минтруда России от 04.12.2013 № 712н