Акт экспертизы счета за лекарственные средства, отпущенные при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи

Приложение N 1 к Порядку медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи

                                    АКТ
экспертизы счета за лекарственные средства, отпущенные
при оказании дополнительной бесплатной медицинской
помощи отдельным категориям граждан, имеющих право
на получение государственной социальной помощи

"___" ____________ 2007 г.

Департамент   здравоохранения   города   Москвы   провел  экспертизу  счета
N __________________ от ___________________________ г. на основании Реестра
персонифицированного   учета  рецептов лекарственных   средств,  отпущенных
при   оказании  дополнительной   бесплатной  медицинской  помощи  отдельным
категориям  граждан, имеющих право на получение государственной  социальной
помощи, полученных от _____________________________________________________
за период с ______________ по ______________

По результатам проведенной экспертизы установлено:

Предъявлено к оплате ____________ рецептов на сумму ________________ рублей
(________________________________________________________), в том числе НДС
_______________ руб. (____________________________________________________)

Принято к оплате _______ рецептов на сумму ________ рублей (_____________),
в том числе НДС ____________________ руб. (_______________________________)

Неоплаченная   сумма  превышения  по   рецептам,  выставленным   по  ценам,
превышающим  цены,  зарегистрированные  в  установленном  порядке, с учетом
предельной  торговой  надбавки  к ценам на лекарственные средства, которыми
обеспечиваются    отдельные    категории    граждан,    установленной   для
соответствующего региона и НДС
Количество рецептов _______________ на сумму _____________ руб.

Отклонено от оплаты ____________ рецептов на сумму _________________ рублей
(_________________________________________), в том числе НДС ______________
руб. (___________________________________________________________________),
в том числе:
- лицам,  не  включенным  в  региональный  сегмент   федерального  регистра
лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи и _______
рецептов на сумму __________ рублей;
- не входящих в Перечень ЛС - _________ рецептов на сумму _________ рублей;
- по рецептам, оформленным с нарушением установленного порядка ____________
рецептов на сумму ___________ рублей;
- по рецептам с истекшим сроком действия - ______________ рецептов на сумму
___________ рублей;
- по рецепту неустановленного образца - _________________ рецептов на сумму
____________ рублей;
- по рецептам  врачей  (фельдшеров),  не  имеющих права на выписку льготных
рецептов, - ________ рецептов на сумму _________ рублей;
- по  рецептам  врачей  (фельдшеров)  лечебно-профилактических  учреждений,
не имеющих права на выписку льготных рецептов, - ________ рецептов на сумму
__________ рублей.

Уполномоченное лицо                         Уполномоченное лицо
Департамента здравоохранения                от ________________
города Москвы

Начальник УЗ округа
_____________________________                   ___________________________
_____________________________                   ___________________________

"___" _______________________                   "___" _____________________

М.П.                                            М.П.

Источник - Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы и МГФОМС от 28.02.2007 № 100/26-АР