Акт санитарно-эпидемиологического обследования земельного участка в Московской области

Приложение N 2 к Приказу Центра госсанэпиднадзора в Московской области от 12 февраля 2003 г. N 31п/с

   Министерство здравоохранения
Российской Федерации

Центр государственного санитарно -
эпидемиологического надзора
в ________________________________
(наименование)

АКТ
САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА

Акт составлен ________________________________________________.
(время, дата и место составления акта)
На основании распоряжения центра госсанэпиднадзора _______________
(наименование
__________________________________ от ____________________ 200_ г.
центра госсанэпиднадзора)
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица (должностных
__________________________________________________________________
лиц), проводившего обследование)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
проведено обследование земельного участка  под  размещение объекта
__________________________________________________________________
(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
физического лица)
в присутствии ____________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица
__________________________________________________________________
(должностных лиц) проверяемого юридического лица или физического
__________________________________________________________________
лица, в присутствии которого (которых) проводилось обследование)
_________________________________________________________________.
В результате обследования установлено  1 :

--------------------------------
1  Данный  раздел акта  может быть  изложен на  дополнительных
листах,  каждый   из  которых   подписывается  должностным   лицом
(должностными лицами), проводившим проверку.

1. Площадь (размеры) земельного участка ______________________.
2. Цели использования участка ________________________________.
3. Лицо, желающее получить право на земельный участок ________.
4. Состав земельных угодий ____________________________________
(ГАФ, с/х угодия, земли населенных
_________________________________________________________________.
пунктов и др.)
5. Использование участка в прошлом и в настоящее время _______.
6. Место расположения участка _________________________________
(район, город, населенный пункт,
__________________________________________________________________
сельский (поселковый) округ, описание границ участка на основании
__________________________________________________________________
представленного ситуационного плана и осмотра участка в натуре,
__________________________________________________________________
описание размещения участка по отношению к окружающей территории,
_________________________________________________________________.
имеющимся строениям)
7. Наличие зон санитарной охраны  водоисточников,  водоохранных
зон, санитарно  -  защитных  зон,  зон ограничения застройки,  зон
зашумления  и  др.  от  объектов,  расположенных  на   прилегающих
территориях ______________________________________________________
_________________________________________________________________.
8. Характеристика    возможных   влияний   указанного   объекта
строительства на окружающую среду и  гигиенические  условия  жизни
населения ________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
9. Класс объекта по санитарной классификации,  размер санитарно
- защитной зоны и возможность ее организации _____________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
10. Источники  водоснабжения,  возможность   организации   зоны
санитарной охраны ________________________________________________
__________________________________________________________________
11. Возможность канализования объекта _________________________
_________________________________________________________________.
12. Место выпуска сточных вод _________________________________
_________________________________________________________________.
13. Возможность теплоснабжения объекта ________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
14. Особые условия возможности использования участка (санитарно
- эпидемиологические требования) _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Акт обследования составлен: __________________________________.

________________________________  _________  _____________________
(должностное лицо (руководитель)  (подпись)         (Ф.И.О.)
______________________________
группы), проводившее
______________________________
мероприятия по контролю)

Обследование проводилось в моем (нашем) присутствии:
______________________________  _________ ______________________
(должность лица (лиц),       (подпись)        (Ф.И.О.)
______________________________
в присутствии которых
______________________________
проводились мероприятия
______________________________
по обследованию)
__________________________________________________________________

С актом обследования ознакомлен:

________________________________   _________ _____________________
(руководитель (должностное лицо,   (подпись)        (Ф.И.О)
_______________________________
уполномоченное руководителем)
_______________________________
юридического лица или
_______________________________
индивидуальный предприниматель)

К Акту прилагаются ____________________________________________
(акты отбора проб (образцов) продукции,
__________________________________________________________________
протоколы (заключения) проведенных исследований (испытаний),
__________________________________________________________________
санитарно - эпидемиологических экспертиз, объяснения должностных
__________________________________________________________________
лиц, на которых возлагается ответственность за выявленные
__________________________________________________________________
нарушения, другие документы или их копии, связанные с результатами
_________________________________________________________________.
мероприятий по контролю)
Дополнительная информация _____________________________________
(должностных лиц, на которых
__________________________________________________________________
возлагается ответственность за выявленные нарушения)
Акт по результатам обследования получил "____" _________ 200 г.

__________________________     _________  ______________________
(руководитель (должностное     (подпись)          (Ф.И.О)
__________________________
лицо, уполномоченное
__________________________
руководителем)
__________________________
юридического лица
__________________________
или индивидуальный
__________________________
предприниматель)

Источник - Приказ ЦГСЭН МО от 12.02.2003 № 31 п/с (с изменениями и дополнениями на 2003 год)