Акт проверки соблюдения законодательства в сфере погребения и похоронного дела на территории Московской области

Приложение N 3 к Административному регламенту исполнения государственной функции по осуществлению государственного контроля и надзора в сфере погребения и похоронного дела на территории Московской области

                               МИНИСТЕРСТВО
ЖИЛИЩНО-КОММУНАЛЬНОГО ХОЗЯЙСТВА
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

127006, Москва, Садовая-Триумфальная ул., 10/13             Тел.: 699-74-49
---------------------------------------------------------------------------

АКТ N _________
проверки соблюдения законодательства
в сфере погребения и похоронного дела

"___" ________ 20__ г. ____ ч ____ мин.

Место составления акта ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата  и  номер  распоряжения  о  проведении мероприятий по государственному
надзору (контролю)_________________________________________________________
Ф.И.О., должность _________________________________________________________
Отдела  государственного  надзора  в  сфере погребения и похоронного дела -
государственного  инспектора  Московской  области  по  контролю и надзору в
сфере погребения и похоронного дела, государственный номер N ____.
Сведения  о проверяемом юридическом лице (полное наименование; фактический/
юридический адрес; ф.и.о. руководителя (законного представителя) __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Основания деятельности юридического лица __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проверка проводилась "___" ________ 20__ года с участием __________________
(Ф.и.о., должность ответственного лица, принимающего участие в проверке)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В присутствии _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование проверяемого объекта/ов ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения  о  результатах  мероприятия по контролю, в том числе о выявленных
нарушениях, об их характере со ссылкой на нормативные правовые акты в сфере
погребения и похоронного дела, требования которых нарушены
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о лицах, допустивших нарушение законодательства в сфере погребения
и похоронного дела ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Объяснения  лица/законного  представителя,  допустившего  нарушение в сфере
погребения и похоронного дела, подпись (отказ от подписи)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Иные сведения _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи   лиц,  участвующих  в  проведении  мероприятия по государственному
надзору (контролю) в сфере погребения и похоронного дела:
_____________________________          _________ __________________
(подпись)                                    (Ф.И.О.)
_____________________________          _________ __________________
(подпись)                                    (Ф.И.О.)
_____________________________          _________ __________________
(подпись)                                    (Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
Должностное лицо, осуществившее мероприятие по контролю ___________________
(Ф.И.О.)
"__" ______ 20__ г.                                      __________________
(подпись)
Приложения к акту
___________________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен:       ________________________________________
(Ф.И.О., подпись/отказ от подписи)

Отметка о вручении (направлении по почте)
экземпляра  акта проверки с копиями приложений:
___________________________________________________________________________

"__" _________ 20__ г.                   __________________________________
(подпись, Ф.И.О.)

Отметка  о  наличии  на  проверяемом  объекте  журнала  учета   мероприятий
по контролю, номер записи _________________________________________________
___________________________________________________________________________

Источник - Распоряжение Минжилкомхоза МО от 01.07.2011 № 45