Акт проверки соблюдения лицензионных требований и условий при осуществлении лицензируемого вида деятельности на железнодорожном транспорте (образец)

Приложение N 8 к Регламенту (п. 79)

Образец

                            АКТ N _____________
проверки соблюдения лицензионных требований и условий
при осуществлении лицензируемого вида деятельности
на железнодорожном транспорте

"__" __________________ 200_ г. "__" час. "__" мин. г. ____________________

Комиссия в составе:
председатель ______________________________________________________________
(наименование должности, Ф.И.О.)
члены комиссии: ___________________________________________________________
(наименования должностей, Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
с участием ________________________________________________________________
(наименования должностей, Ф.И.О. принимавших участие
в проверке от других организаций)
___________________________________________________________________________
в присутствии _____________________________________________________________
(руководителя организации (объекта), лиц технического
___________________________________________________________________________
надзора, индивидуального предпринимателя, Ф.И.О.)
на  основании  Федерального  закона  от   8 августа 2001 г.  N  128-ФЗ   "О
лицензировании   отдельных   видов  деятельности",  приказа  (распоряжения)
руководителя Управления ___________________________________________________
(наименование Управления государственного
железнодорожного надзора)
от "__" _____________ 200_ г. N ______ в период с "__" ____________ 200_ г.
по "__" __________________ 200_ г. провела проверку соблюдения лицензионных
требований и условий при осуществлении деятельности
___________________________________________________________________________
(вид деятельности)
___________________________________________________________________________
(местонахождение соискателя лицензии)
Лицензия серии ___________ N ______
Срок действия лицензии с "__" ______ 200_ г. по "__" _____ 200_ г.
Ответственные за осуществление лицензируемого вида деятельности
___________________________________________________________________________
(наименования должностей, Ф.И.О.)
Базовое образование _______________________________________________________
Дополнительное образование ________________________________________________
При этом установлено ______________________________________________________
___________________________________________________________________________

Примечание. В сведениях  о  выявленных  нарушениях   указывается  пункт
нормативного правового акта, требования которого нарушены.

Выводы и предложения ______________________________________________________
___________________________________________________________________________

Приложение: на _______ л.

Председатель комиссии
___________________________________________________________________________
(наименование должности, подпись, Ф.И.О., дата)

Подписи членов комиссии:
___________________________________________________________________________
(наименования должностей, подписи, Ф.И.О., дата)

С актом ознакомился и один экземпляр получил
___________________________________________________________________________
(дата, подпись, Ф.И.О. руководителя юридического лица,
индивидуального предпринимателя)

Особое   мнение   руководителя    юридического     лица,    индивидуального
предпринимателя ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________

От ознакомления с результатами и подписи данного акта отказался
___________________________________________________________________________
(наименование должности, подпись, Ф.И.О., дата)

Выдано предписание ________________________________________________________

Источник - Приказ Минтранса России от 18.08.2008 № 133 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)