Акт проверки работоспособности (проведения работ по техническому обслуживанию) средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений

Приложение N 19 к Приказу МЧС России от 28.05.2012 N 292 (в ред. Приказа МЧС России от 01.08.2013 N 511)

Форма

                                    АКТ
проверки работоспособности
(проведения работ по техническому обслуживанию)
средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений

проведена проверка работоспособности (выполнены работы   по    техническому
обслуживанию) _____________________________________________________________
(указывается вид системы - АПТ, ПС, ОПС и т.д., а также виды
___________________________________________________________________________
выполняемых работ)
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия и инициалы
индивидуального предпринимателя (лицензиата),
проводившего проверку (работы))
на объекте: ______________________________________________________________.
расположенном по адресу: __________________________________________________

Проверка работоспособности проведена (работы выполнены) в    период   с
"__" ___________ г. по "__" ______________ г.
на основании лицензии МЧС России от "__" ___________ г. N _________________
в соответствии с проектом N ________________, выполненным _________________
___________________________________________________________________________

В результате проверки работоспособности средств обеспечения    пожарной
безопасности зданий и сооружений установлено: _____________________________
___________________________________________________________________________
(указывается работоспособность (неработоспособность) систем)

_____________________________             _________________________________
(должность)                                   (должность)
_____________________________             _________________________________
(фамилия и инициалы                          (фамилия и инициалы
представителя заказчика)                    представителя подрядчика
(лицензиата))
"__" _____________________ г.             "__" _________________________ г.

____________________________              _________________________________
(подпись)                                     (подпись)

М.П.                                        М.П.

Источник - Приказ МЧС России от 28.05.2012 № 292 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)