Акт проверки исполнения предписания об устранении замечаний (рекомендуемый образец)

Приложение N 9 К Порядку (п. 23)

Рекомендуемый образец

                                    АКТ
проверки исполнения предписания об устранении замечаний

от "__" __________ 20__ г. N _____, выявленных в ходе оценки
уровня содержания автомобильных дорог за отчетный период
с "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.

"__" __________ 20__                                       N ______  1

Комиссия в составе:
Представитель
Заказчика _________________________________________________________________
Представитель
Исполнителя _______________________________________________________________
провели  совместный осмотр километров, отмеченных в предписании при приемке
выполненных    работ    по    содержанию   участка   автомобильной   дороги
___________________________________________________________________________
(наименование автомобильной дороги)
км ___ + ___ - км ___ + ___ (договор от "__" ___________ 20__ г. N _______)
По результатам комиссионного осмотра установлено следующее:

Таблица 1

---------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦  Перечень   ¦  Наименование  ¦  Группа   ¦ Фактическое ¦Примечание ¦
¦п/п ¦километров, с¦   нарушения    ¦ дефектов  ¦ исполнение, ¦           ¦
¦    ¦ отмеченными ¦   (дефекта,    ¦           ¦ устранено/  ¦           ¦
¦    ¦ нарушениями ¦   замечания)   ¦           ¦не устранено ¦           ¦
¦    ¦  (дефекты,  ¦                ¦           ¦             ¦           ¦
¦    ¦ замечания)  ¦                ¦           ¦             ¦           ¦
+----+-------------+----------------+-----------+-------------+-----------+
¦ 1  ¦      2      ¦       3        ¦     4     ¦      5      ¦     6     ¦
+----+-------------+----------------+-----------+-------------+-----------+
¦    ¦             ¦                ¦           ¦             ¦           ¦
+----+-------------+----------------+-----------+-------------+-----------+
¦    ¦             ¦                ¦           ¦             ¦           ¦
-----+-------------+----------------+-----------+-------------+------------

Результат:  нарушения  (дефекты,  замечания), отмеченные в предписании,
в полном объеме/частично/не
устранены в установленные директивные сроки -------------------------------
устранены.
----------
Решение:  с   целью  определения  оценки   уровня   содержания  участка
-------
автомобильной дороги ______________________________________________________
(наименование автомобильной дороги)

км ___ + ___ - ___ км ___ + ___ (договор от "__" __________ 20__ г. N ____)
исключить
--------- из промежуточной ведомости от "__" ______ 20__ г. N ___ следующие
километры:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в полном объеме/частично
Предписание считать исполненным ------------------------
(ненужное зачеркнуть)
применить/не применять
К   Исполнителю  ------------------------  санкции   в  соответствии  с
(ненужное зачеркнуть)
условиями  заключенного Государственного контракта (договора) и действующим
законодательством Российской Федерации.

Представитель Заказчика ________________________________/_________________/
(должность)      (подпись)       (Ф.И.О.)
Представитель Исполнителя _____________________________/__________________/
(должность)      (подпись)       (Ф.И.О.)

-------------------------------

¹ Акту присваивается номер предписания, по которому производится комиссионный осмотр.

Источник - Приказ Минтранса России от 08.06.2012 № 163