Акт приемки в эксплуатацию законченного строительством объекта федерального железнодорожного транспорта государственной приемочной комиссией. Специализированная внутриведомственная форма № ФСУ-19

Приложение 6 к Правилам приемки в эксплуатацию законченных строительством, усилением, реконструкцией объектов федерального железнодорожного транспорта

                         Специализированная внутриведомственная форма N ФСУ-19
Утверждена МПС России от 20.01.2000 N Ш-69у
Согласована с Госкомстатом России от 12.01.2000
N АС-1-21/0059
---------
Код формы ¦0304810¦
---------

УТВЕРЖДАЮ
___________________
должность
М.П. _________              ____________
подпись                расшифровка
подписи
"__" ___________20__ года

АКТ N ____   "__" _____________ 20__ года

приемки в эксплуатацию законченного
строительством объекта государственной приемочной комиссией

Организация __________________________________________________________________
Объект _______________________________________________________________________
Государственная приемочная комиссия, назначенная _____________________________
наименование органа,
______________________________________________________________________________
назначившего комиссию
приказом (решением, постановлением и др.) N ____ от "__" __________ 20__ года,

руководствуясь  Правилами  приемки  в эксплуатацию законченных строительством,
усилением, реконструкцией объектов федерального железнодорожного транспорта,

УСТАНОВИЛА:

1. Генеральным подрядчиком ___________________________________________________
наименование организации и ее реквизиты
предъявлен комиссии к приемке в эксплуатацию _________________________________
наименование объекта
______________________________________________________________________________
и вид строительства
2. Строительство производилось в соответствии с разрешением __________________
дата, номер,
______________________________________________________________________________
наименование органа, выдавшего разрешение
3. В строительстве принимали участие _________________________________________
наименование субподрядных организаций,
______________________________________________________________________________
их реквизиты, виды работ
4. Техническая  документация  и смета на строительство разработаны генеральным
проектировщиком ______________________________________________________________
наименование организации и ее реквизиты
выполнившим __________________________________________________________________
наименование частей и разделов документации
и субподрядными организациями ________________________________________________
наименование организаций, их реквизиты
______________________________________________________________________________
и выполненные части и разделы документации
5. Исходные данные для проектирования выданы _________________________________
наименование
______________________________________________________________________________
научно-исследовательских, проектно-изыскательских и других организаций,
______________________________________________________________________________
их реквизиты
6. Техническая документация и смета утверждены _______________________________
наименование органа,
______________________________________________________________________________
утвердившего документацию на объект

"__" ____________ 20__ года N ___

7. Строительно-монтажные работы осуществлены в сроки:
начало работ _______
окончание работ _______
8. Предъявленный к приемке в эксплуатацию объект _____________________________
______________________________________________________________________________
наименование объекта
имеет   следующие   основные   показатели   по  мощности,  производительности,
производственной  площади,  протяженности,  вместимости, объему, числу рабочих
мест  и  т.д.  (заполняется  в  единицах  соответственно целевой продукции или
основным видам услуг):

------------------------------------------------------------------------------
¦Показатель¦ Единица ¦        По проекту         ¦         Фактически        ¦
¦          ¦измерения+---------------------------+---------------------------+
¦          ¦         ¦     общий     ¦   в том   ¦    общий      ¦   в том   ¦
¦          ¦         ¦   (с учетом   ¦   числе   ¦  (с учетом    ¦   числе   ¦
¦          ¦         ¦ранее принятых)¦ пускового ¦ранее принятых)¦ пускового ¦
¦          ¦         ¦               ¦ комплекса ¦               ¦ комплекса ¦
+----------+---------+---------------+-----------+---------------+-----------+
¦    1     ¦    2    ¦       3       ¦     4     ¦       5       ¦     6     ¦
-----------+---------+---------------+-----------+---------------+------------

Предъявленное к приемке  здание  производственного или иного  назначения имеет
следующие показатели:

------------------------------------------------------------------------------
¦           Показатель          ¦Единица измерения ¦По проекту¦  Фактически  ¦
+-------------------------------+------------------+----------+--------------+
¦                1              ¦         2        ¦     3    ¦      4       ¦
+-------------------------------+------------------+----------+--------------+
¦Площадь здания                 ¦кв. м             ¦          ¦              ¦
¦Число этажей                   ¦этаж              ¦          ¦              ¦
¦Общий строительный объем,      ¦куб. м            ¦          ¦              ¦
¦в том числе                    ¦                  ¦          ¦              ¦
¦подземной части                ¦куб. м            ¦          ¦              ¦
--------------------------------+------------------+----------+---------------

9.  Подрядчик  обязуется  завершить  следующие  сезонные работы по озеленению,
устройству  покрытия  подъездных  дорог  к зданиям, тротуаров, хозяйственных и
иного назначения площадок, а также по отделке элементов фасадов зданий.

------------------------------------------------------------------------------
¦   Вид работ   ¦   Единица измерения  ¦  Объем работ   ¦   Срок выполнения  ¦
+---------------+----------------------+----------------+--------------------+
¦       1       ¦           2          ¦        3       ¦         4          ¦
----------------+----------------------+----------------+---------------------

10. Установленное  на  объекте  оборудование  соответствует  проекту и принято
после индивидуальных испытаний и комплексных опробований в количестве согласно
актам, перечисленным в приложении.
11. Внешние   наружные   коммуникации   холодного  и  горячего  водоснабжения,
канализации,  тепло-, газо-, энергоснабжения  и  связи обеспечивают нормальную
эксплуатацию    объекта    и    приняты   территориальными   эксплуатационными
организациями.  Перечень  справок  эксплуатационных   организаций  приведен  в
приложении к настоящему акту.
12. Мероприятия    по    охране    труда,    обеспечению   взрывобезопасности,
пожаробезопасности,  охране  окружающей  природной  среды  и  антисейсмические
мероприятия, предусмотренные проектом, выполнены.
13. Стоимость объекта по утвержденной технической документации и смете
Всего ___________________________________________________________________ руб.
в том числе:
стоимость строительно-монтажных работ _______________________________ руб.
стоимость оборудования, инструмента и инвентаря _____________________ руб.
14. Стоимость принимаемых основных фондов _______________________________ руб.
в том числе:
стоимость строительно-монтажных работ _______________________________ руб.
стоимость оборудования, инструмента и инвентаря _____________________ руб.
15. Государственной  приемочной  комиссии представлена документация в составе,
установленном  Приложением   1  к  Правилам приемки в эксплуатацию законченных
строительством,     усилением,     реконструкцией     объектов    федерального
железнодорожного транспорта.
16. Дополнительные сведения __________________________________________________
раздел  заполняется  при  совмещении  приемки с вводом объекта в эксплуатацию,
приемке "под ключ", при  частичном  вводе  в эксплуатацию или приемке в случае
совмещения функций заказчика и генерального подрядчика.

Решение государственной приемочной комиссии:

Предъявленный к приемке __________________________________________________
______________________________________________________________________________
наименование объекта
выполненный  в соответствии  с проектом, соответствует строительно-техническим
нормам  Министерства  путей  сообщения  Российской  Федерации "Железные дороги
колеи   1520 мм"   СТН Ц-01-95,  санитарно-эпидемиологическим,  экологическим,
противопожарным нормам,  а также условиям безопасного труда работающих и готов
к вводу в эксплуатацию.

Приложение к акту:
1.
2.
3.
и т.д.

Председатель комиссии             ___________ _________ ______________________
должность   подпись   расшифровка подписи

Члены комиссии - представители:

заказчика                         ___________ _________ ______________________
должность   подпись   расшифровка подписи
генерального подрядчика           ___________ _________ ______________________
должность   подпись   расшифровка подписи
субподрядных организаций          ___________ _________ ______________________
должность   подпись   расшифровка подписи
эксплуатационной организации      ___________ _________ ______________________
должность   подпись   расшифровка подписи
генерального проектировщика       ___________ _________ ______________________
должность   подпись   расшифровка подписи
органов государственного
санитарно-эпидемиологического
надзора и санитарного надзора
на железнодорожном транспорте     ___________ _________ ______________________
должность   подпись   расшифровка подписи
органов государственного
пожарного надзора и
ведомственного пожарного надзора
на железнодорожном транспорте     ___________ _________ ______________________
должность   подпись   расшифровка подписи
технической инспекции труда
Российского профсоюза
железнодорожников и транспортных
строителей                        ___________ _________ ______________________
должность   подпись   расшифровка подписи
органов экологического надзора    ___________ _________ ______________________
должность   подпись   расшифровка подписи
других заинтересованных
органов надзора и организаций     ___________ _________ ______________________
должность   подпись   расшифровка подписи

Источник - Правила МПС России от 25.12.2000 № ЦУКС-799