Акт приемки траншей, каналов, туннелей и блоков под монтаж кабелей. Форма № 14а

Приложение к Инструкции по оформлению приемосдаточной документации по электромонтажным работам

Форма 14а

  Ассоциация "Росэлектромонтаж"
_________________________________  ________________________________________
(город)
_________________________________  ________________________________________
(Электромонтажная организация)                   (заказчик)
_________________________________  ________________________________________
(Подразделение)                            (объект)
_________________________________  ________________________________ 20__ г.
(участок)

АКТ ПРИЕМКИ ТРАНШЕЙ, КАНАЛОВ,
ТУННЕЛЕЙ И БЛОКОВ ПОД МОНТАЖ КАБЕЛЕЙ

Комиссия в составе:
представителя электромонтажной организации ________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, и., о.)
представителя заказчика/эксплуатирующей организации _______________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, и., о.)
представителя генподрядной организации ____________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, и., о.)
произвела осмотр и проверку выполненных ___________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование генподрядной организации)
сооружений для прокладки кабелей.
1. К сдаче-приемке предъявлены следующие объекты:
___________________________________________________________________________
(траншеи, каналы, туннели, блоки кабельной канализации)
2. Сооружения выполнены в соответствии с проектом, разработанным ______
___________________________________________________________________________
(наименование организации, N чертежей рабочей документации)
3. Отступления от проекта _____________________________________________
(перечислить)
___________________________________________________________________________
согласованы _______________________________________________________________
(наименование проектной организации)
4. Разбивка трассы траншеи (каналов, туннелей) ________________________
(выполнена, не выполнена)
согласно проекту.
5.  Ширина  и  глубина траншеи соответствует требованиям проекта и ПУЭ,
постель выполнена из ____________ толщиной слоя ___________ мм, пересечение
дорог выполнено в трубах ______________________ на глубине ____________ мм,
(материал)
соединение и окраска труб _______________________.
(способ выполнения)
Траншея подготовлена к прокладке кабеля.
6. Диаметр отверстий блоков и правильность стыкования блоков проверены,
крышки на люках колодцев установлены.
7. Обрамление и перекрытия кабельных каналов выполнены ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Дренаж выполнен по проекту.
9. Особые замечания ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение.  Объекты,  перечисленные  в  п.  1 настоящего Акта, считать
принятыми под монтаж кабелей.
Приложение.  Схема  привязки  наружных  кабельных  трасс по местности с
указанием горизонтальных и вертикальных отметок трасс.

Представитель электромонтажной организации            ________________
(подпись)
Представитель заказчика/эксплуатирующей организации   ________________
(подпись)
Представитель генподрядной организации                ________________
(подпись)

Источник - Инструкция Ассоциации "Росэлектромонтаж" от 12.04.2007 № И 1.13-07