Акт приема-передачи открепительных удостоверений на выборах. Вариант 2

Приложение N 1 к Порядку передачи открепительных удостоверений избирательным комиссиям, комиссиям референдума и учета открепительных удостоверений, утвержденному Постановлением Центральной избирательной комиссии Российской Федерации от 8 декабря 2010 года N 230/1508-5

                                  АКТ  1
приема-передачи открепительных удостоверений на выборах

___________________________________________________________________________
(наименование выборов)

Настоящим актом подтверждается, что _______________________________________
(наименование полиграфической
организации)
______________________________________________________________ изготовлено,
а Центральной избирательной комиссией Российской Федерации принято
___________________________________________________________________________
(число открепительных удостоверений цифрами и прописью)
открепительных удостоверений для голосования на выборах ___________________
___________________________________________________________________________
(наименование выборов)
за номерами ______________________________________________________________.
(номера открепительных удостоверений с N __ по N __)

"__" _________ 201_ года

_____________________________________  ____________________________________
(фамилия, инициалы, должность         (фамилия, инициалы, должность
представителя полиграфической         представителя(ей) Центральной
организации, подпись)                избирательной комиссии
Российской Федерации, подпись(и))

М.П.                                    М.П.

Источник - Постановление ЦИК России от 08.12.2010 № 230/1508-5 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)