Акт по результатам инспекционной проверки целевого использования гуманитарной помощи (содействия)

Приложение к Приказу Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 марта 2006 г. N 516-Пр/06

                       Федеральная служба по надзору
в сфере здравоохранения и социального развития

Акт
по результатам инспекционной проверки
целевого использования гуманитарной помощи (содействия)

"__" ___________ 200_ г.                           ________________________
(дата составления акта)                            (место составления акта)

В соответствии с  (приказом,  обращением,  поручением и т.д.), согласно
п. ___ Положения о Федеральной  службе по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития с "__" ______ 200_ г. по "__" ______ 200_ г. с выездом
на место была проведена проверка целевого использования гуманитарной помощи
(содействия) в: ___________________________________________________________
(указать территорию и объект благотворительности)
___________________________________________________________________________

Инспекционная группа в составе:
_____________________________________              ________________________
(должность, место работы руководителя              (фамилия, имя, отчество)
инспекционной группы)
_____________________________________              ________________________
(должность, место работы члена                  (фамилия, имя, отчество)
инспекционной группы)
_____________________________________              ________________________
(должность, место работы члена                  (фамилия, имя, отчество)
инспекционной группы)

Вводная часть:
(Указать наименование  проверяемого  юридического лица;  юридический адрес;
фамилию,   имя,   отчество,   должность  представителя  юридического  лица,
информацию  о  деятельности  организации,  по отношению которой проводилась
инспекционная проверка)
___________________________________________________________________________

В ходе инспекционной проверки установлено:
(Указываются сведения:  о результатах проверки,  в части  достоверности
данных  по  целевому   использованию  гуманитарной   помощи   (содействия),
правильности произведенных операций, подлинности документов, арифметической
правильности   содержащихся  в  них  расчетов,    соответствия   документов
установленным   формам;   сопоставления   бухгалтерских   данных  по  учету
гуманитарной помощи (содействия) с данными отчетности; сличении имеющихся в
контролируемой организации записей,  документов и данных с соответствующими
записями,  документами  и  данными,  находящимися  в  тех  организациях, от
которых получена гуманитарная помощь (содействие)  или кому она выдана и на
основании  чего;  в  том  числе  о  выявленных нарушениях, об их характере;
о  результатах  проверок  с  выездами  к  конечным получателям гуманитарной
помощи (содействия), где проверяется достоверность представленных данных по
факту использования гуманитарной помощи (содействия) на места, соответствие
спецификации и плану распределения.)
1. Груз  гуманитарной  помощи,  полученный на основании  Удостоверения-
выписки  из  протокола   заседания   Комиссии  по  вопросам   международной
гуманитарной помощи при Правительстве Российской Федерации N ______________
от "__" _________ 200_ г., о подтверждении гуманитарной помощи (содействия)
поступивший из ____________________________________________________________
(наименование страны-донора)
от ________________________________________________________________________
(наименование организации-донора)
в виде помощи _____________________________________________________________
(состав груза)
___________________________________________________________________________
объем помощи _____________________ на сумму _______________________________
(количество ед., вес)            (стоимость в валюте, ЕВРО)
2. Документы, подтверждающие получение груза организацией-получателем с
таможни (копии в количестве ________ листов прилагаются).
3. Груз  распределен и использован на территории  Российской  Федерации
___________________________________________________________________________
(указать территорию)
*Объект благотворительности _______________________________________________
(наименование организации конечного получателя)
___________________________________________________________________________
(с указанием юридического адреса*)
Вид помощи ________________________________________________________________
(состав груза)
___________________________________________________________________________
объем помощи _____________________ на сумму _______________________________
(количество ед., вес)            (стоимость в валюте, ЕВРО)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Представлено подтверждение  государственных  органов  исполнительной
власти,  бравших  обязательство  по  контролю  за  целевым   использованием
гуманитарной помощи (содействия): _________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" _________ 200_ г. _________ __________________________________________
(дата)         (подпись)          (фамилия, имя, отчество)
5. Представлено  подтверждение  таможенного органа,  принявшего отчет о
целевом использовании груза гуманитарной помощи (содействия): _____________
___________________________________________________________________________
"__" _________ 200_ г. _________ __________________________________________
(дата)         (подпись)          (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Выводы:
___________________________________________________________________________
(по результатам инспекционной проверки)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Предложения:
___________________________________________________________________________
(по результатам инспекционной проверки)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Подписи членов инспекционной группы:
_____________________________________              ________________________
(должность, место работы руководителя              (фамилия, имя, отчество)
инспекционной группа)
_____________________________________              ________________________
(должность, место работы члена                 (фамилия, имя, отчество)
инспекционной группы)
_____________________________________              ________________________
(должность, место работы члена                 (фамилия, имя, отчество)
инспекционной группы)

___________________________________________________________________________
(указать сведения об ознакомлении с Актом инспекционной проверки
представителя юридического лица, присутствовавшего при проведении
инспекционной проверки, его подпись)

Настоящий Акт составлен в двух экземплярах. Один экземпляр передан:
___________________________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество, должность представителя юридического лица
(полное наименование), получившего настоящий Акт по результатам
инспекционной проверки)

К Акту  прилагаются  документы  или их копии,  связанные с результатами
инспекционной проверки.

Источник - Приказ Росздравнадзора от 10.03.2006 № 516-Пр/06