Акт об уничтожении требований-накладных для получения наркотических средств и психотропных веществ по истечении сроков их хранения

Приложение N 3 к Инструкции о порядке выписывания лекарственных препаратов и оформления рецептов и требований-накладных, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 12 февраля 2007 г. N 110 (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 20.01.2011 N 13н)

                               АКТ
об уничтожении требований-накладных для получения
наркотических средств и психотропных веществ
по истечении сроков их хранения  1

от "__" _______ 200_ г.                             N ____________

Комиссия в составе:

Председатель _____________________________________________________
(должность и Ф.И.О. полностью)

Члены комиссии: _____________________________________
(должность и Ф.И.О. полностью)
_____________________________________
(должность и Ф.И.О. полностью)
_____________________________________
(должность и Ф.И.О. полностью)

произвела "__" _______ 200_ г. изъятие и уничтожение в ___________
_______________________________ требований-накладных для получения
(наименование организации)
наркотических средств и психотропных веществ за _________________:
(месяц, год)

------------------------------------------------------------------
¦ N ¦      Наименование      ¦ Единица  ¦Номер и дата¦Количество ¦
¦п/п¦     лекарственного     ¦измерения ¦ требования-¦требований-¦
¦   ¦  препарата, дозировка, ¦          ¦  накладной ¦ накладных ¦
¦   ¦ вид лекарственной формы¦          ¦            ¦           ¦
+---+------------------------+----------+------------+-----------+
¦ 1 ¦            2           ¦     3    ¦      4     ¦     5     ¦
----+------------------------+----------+------------+------------

Итого   по  акту  уничтожены  путем  сжигания  или  разрыва  и
последующего   замачивания  в  растворе  хлорной  извести  (нужное
подчеркнуть) _______________________________ требований-накладных.
(количество цифрами и прописью)

Председатель комиссии:              ______________________________
(подпись)

Члены комиссии:                     ______________________________
(подпись)
______________________________
(подпись)
______________________________
(подпись)

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 12.02.2007 № 110 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)