Акт передачи нижестоящей избирательной комиссии специальных знаков (марок) для избирательных бюллетеней на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва (с указанием количества и номеров полных и неполных листов с марками)

Приложение N 5 к Порядку изготовления и использования специальных знаков (марок) для избирательных бюллетеней на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва, утвержденному Постановлением Центральной избирательной комиссии Российской Федерации от 10 августа 2011 г. N 24/245-6

                                    АКТ
передачи специальных знаков (марок) для избирательных
бюллетеней на выборах депутатов Государственной Думы
Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва

"__" ______________ 2011 года

___________________________________________________________________________
(наименование вышестоящей избирательной комиссии)
передала __________________________________________________________________
(наименование нижестоящей избирательной комиссии)
специальные знаки (марки) для избирательных бюллетеней на выборах депутатов
Государственной Думы Федерального  Собрания  Российской  Федерации  шестого
созыва в количестве ________________________ штук, расположенные на листах:
(указать прописью)

---------------------------------------------------------------------------
¦         Полные листы с марками         ¦Неполный лист с марками¦ Всего  ¦
+----------------------------------------+-----------------------+передано¦
¦Количество ¦Номера¦  Общее количество   ¦Номер ¦Количество марок¦ марок, ¦
¦листов, шт.¦листов¦марок на листах, шт. ¦листа ¦ на листе, шт.  ¦  шт.   ¦
+-----------+------+---------------------+------+----------------+--------+
------------+------+---------------------+------+----------------+---------

Председатель (заместитель
М.П.     председателя, секретарь)
_________________________________    ___________   ___________________
(наименование вышестоящей         (подпись)    (фамилия, инициалы)
избирательной комиссии)

Члены комиссии              ___________   ___________________
(подпись)    (фамилия, инициалы)
___________   ___________________
(подпись)    (фамилия, инициалы)

Председатель (заместитель
М.П.     председателя, секретарь)
_________________________________    ___________   ___________________
(наименование нижестоящей         (подпись)    (фамилия, инициалы)
избирательной комиссии)

Члены комиссии              ___________   ___________________
(подпись)    (фамилия, инициалы)
___________   ___________________
(подпись)    (фамилия, инициалы)

Источник - Постановление ЦИК России от 10.08.2011 № 24/245-6