Акт отбора проб сточных вод, отводимых абонентом в систему канализации городского округа Химки Московской области

Приложение 2 к Условиям приема загрязняющих веществ в сточных водах, отводимых в систему канализации городского округа Химки

                                                 ОАО "Химкинский водоканал"

АКТ
ОТБОРА ПРОБ СТОЧНЫХ ВОД, ОТВОДИМЫХ АБОНЕНТОМ
В СИСТЕМУ КАНАЛИЗАЦИИ ГОРОДСКОГО ОКРУГА ХИМКИ

"____" ___________ 200__ г.

Абонент ___________________________________________________________________
(название, адрес)
___________________________________________________________________________
Код: ______________________________________________________________________
Особые отметки: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________

---------------------------------------------------------------------------
¦Место отбора          ¦            ¦             ¦           ¦           ¦
¦(N выпуска, адрес)    ¦            ¦             ¦           ¦           ¦
+----------------------+------------+-------------+-----------+-----------+
¦Шифр (номер) емкости  ¦            ¦             ¦           ¦           ¦
+----------------------+------------+-------------+-----------+-----------+
¦Время отбора (час,    ¦            ¦             ¦           ¦           ¦
¦мин.)                 ¦            ¦             ¦           ¦           ¦
+----------------------+------------+-------------+-----------+-----------+
¦Контролируемые показатели                                                ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦                      ¦            ¦             ¦           ¦           ¦
+----------------------+------------+-------------+-----------+-----------+
¦                      ¦            ¦             ¦           ¦           ¦
+----------------------+------------+-------------+-----------+-----------+
¦                      ¦            ¦             ¦           ¦           ¦
+----------------------+------------+-------------+-----------+-----------+
¦                      ¦            ¦             ¦           ¦           ¦
+----------------------+------------+-------------+-----------+-----------+
¦                      ¦            ¦             ¦           ¦           ¦
+----------------------+------------+-------------+-----------+-----------+
¦                      ¦            ¦             ¦           ¦           ¦
+----------------------+------------+-------------+-----------+-----------+
¦                      ¦            ¦             ¦           ¦           ¦
-----------------------+------------+-------------+-----------+------------

Представители                                       Представители
абонента:
ОАО "Химкинский водоканал"
___________ _________ (___________)     ___________ _________ (___________)
(должность) (подпись)   (Ф.И.О.)        (должность) (подпись)    (Ф.И.О.)
___________ _________ (___________)     ___________ _________ (___________)
(должность) (подпись)   (Ф.И.О.)        (должность) (подпись)    (Ф.И.О.)

Источник - Постановление главы городского округа Химки МО от 20.08.2007 № 1298